• Ictus arteriales isquémicos postnatales

    CLÍNICA

    Los síntomas determinados por la aparición de un ictus dependen obviamente de la zona afecta y están descritos en el apartado de Clasificación de los ictus isquémicos.

    Sin embargo, debido a las características idiosincrásicas de los niños, sobre todo los mas pequeños la sintomatología pueden ser poco aparentes ó pasar desapercibida sobre todo si el ictus afecta a la circulación posterior.

    En los Recién nacidos la sintomatología producida por un ictus arterial isquémico suelen ser crisis focales del hemicuerpo contralateral al infarto, con ó sin hemiparesia posterior (que suele ser transitoria aparentemente, aunque puede evidenciarse mas adelante en el periodo de lactancia, al mielinizarse la vía piramidal. Otras veces la sintomatología es mas inespecífica: Letargia ó crisis.

    Mientras mas mayores son los niños, la sintomatología se va pareciendo mas a la del adulto, descrita en el capítulo 6 de Enfermedades Vasculares del Sistema Nervioso. Hay que destacar que en los niños pequeños es relativamente frecuente la presentación con crisis convulsivas, en general repetidas, y normalmente focales. En los niños la sintomatología secundaria a un ictus de la circulación posterior suele dar síntomas difusos y con frecuencia pasan desapercibidos.

    Por lo tanto, debe sospecharse un Ictus en cualquier niño que llega al cuarto de guardia con una sintomatología de comienzo agudo consistente en: (RafayMF, 2009)

    • Déficits neurológicos focales (motores, sensitivos, del lenguaje, visión, pares craneales…)
    • Déficits neurológicos no focales (alteración del nivel de conciencia, irritabilidad –sobre todo en lactantes o neonatos-)
    • Cefalea intensa y aguda que se asocie a un cortejo vegetativo (náuseas, vómitos, palidez), con alteración del nivel de conciencia y/o signos de focalidad neurológica (síntomas motores, sensitivos, visuales), con la excepción de la existencia de un diagnóstico previo claro de migraña.
    • Crisis convulsivas repetidas sobre todo si son focales en un corto espacio de tiempo.
    • Ataxia aguda o vértigo asociados a diplopia o síntomas o signos de afectación de tronco cerebral o cerebelo. 

    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

    En los niños el diagnóstico diferencial es muy amplio, ya que existen patologías de comienzo agudo ó subagudo mas frecuentes que el ictus en este grupo de edad que pueden simularlo. (Shellhaas RA, 2006; Calder K, 2003)

    Dentro de este amplio grupo tenemos:

    • Migraña hemipléjica ó con aura prolongada.
    • Episodios hipertensivos periódicos que se presentan como cefalea, visión borrosa, náuseas y vómitos.
    • Causas psicógenas, llegando a presentar verdaderos déficits focales con recuperación posterior completa.
    • Anormalidades del sistema nervioso periférico.
    • Parálisis de Todd ictal o post-ictal
    • Crisis focales
    • Lesiones focales intracraneales secundarias a tumores, absceso, empiema
    • Crisis convulsivas provocadas por trastornos metabólicos, sepsis, encefalopatía hipóxio-isquémica…
    • Infecciones del SNC, meningitis, cerebelitis post-infecciosa, encefalitis por Virus Herpes Simplex
    • Hipertensión intracraneal idiopática, con una presentación como cefalea de características hipertensivas y focalidad neurológica
    • Enfermedades desmielinizantes (ADEM)
    • Malformaciones arteriovenosas
    • Traumatismo cráneo-encefálico

    ESCALAS DE VALORACIÓN DE SEVERIDAD Y PRONÓSTICO

    La evaluación de la severidad clínica del ictus se hará en base a escalas clínicas adaptadas a la edad del paciente. Para niños con una edad comprendida entre los 4 meses y los 18 años de edad se usa fundamentalmente una versión del NIHSS adaptada a Pediatría. (Ichord RN, 2011). Esta escala está en proceso de validación en la actualidad, pero la impresión general es altamente favorable.

    Otras escalas útiles para predecir el pronóstico del ictus infantil son la escala de la Paediatric Stroke Outcome Measure (DeVeber GA, 2000) y para conocer el grado de afectación la escala Rankin modificada (Feliciano CE, 2008) y

    DIAGNOSTICO NEURORRADIOLÓGICO

    Como hemos visto, el diagnóstico del ictus arterial isquémico en la infancia se ve dificultado por la escasa incidencia de esta patología a dicha edad, por la inespecificidad o sutileza de la clínica en muchas ocasiones (convulsiones, alteración del nivel de conciencia, irritabilidad) y por la similitud de ésta con otras patologías. Por ello el diagnóstico de ictus debe confirmarse mediante una prueba de neuroimagen, que deberá ser realizada lo más precozmente posible dado que el diagnóstico temprano del ictus condiciona la adecuada respuesta al tratamiento. Esta es una importantísima diferencia en relación con el ictus del adulto. En este último, el diagnóstico de ictus arterial isquémico no precisa confirmación neurorradiológica. Sólo se realiza un TAC para descartar hemorragia con vistas a protocolarizar el tratamiento. En cambio en los niños no se puede hacer un diagnóstico de ictus sin una confirmación radiológica, tras una correcta estabilización clínica del paciente.

    ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN (Roach ES, 2008; Diamini N, 2009)

    - Tomografía Computerizada (TC)

    Constituye la primera prueba diagnóstica a la que se someten los niños, (con excepción de los neonatos) ante una sospecha clínica de Ictus a su llegada a Urgencias. Esto lo explica su fácil accesibilidad a pesar de inestabilidad clínica, y por el hecho de poderse usar en niños con escasa o ninguna sedación. En el momento agudo, permite excluir la existencia de hemorragia (lesión clara, hiperdensa) o de patología neurológica no vasculocerebral cuya clínica recuerde a la del ictus (tumores, hematomas, abscesos, malformaciones..). Sin embargo una TAC normal en las primeras horas no excluye patología isquémica y se deberán llevar a cabo otras pruebas de neuroimagen.

    Además tiene el riesgo derivado de las radiaciones ionizantes ó del contraste.

    Por estos motivos, el TAC no es teóricamente la técnica de elección para el diagnóstico del ictus isquémico infantil, a excepción de aquellos casos que por ser portadores de marcapasos o implantes cocleares, o por otras contraindicaciones no puedan beneficiarse de una resonancia magnética.

    Sin embargo en casi ningún centro hay acceso a la Resonancia magnética durante todo el día por lo que hoy por hoy el TAC es la primera prueba diagnóstica que se realiza en nuestro medio.

    - Ecografía transfontanelar

    La ecografía es el método a usar en primera instancia en neonatos y lactantes con fontanela abierta con sospecha de ictus. No se han observado efectos adversos ligados a su uso. No requiere sedación ni preparación especial del paciente, y se puede emplear (de manera portátil) en pacientes inestables, obteniendo cortes sagitales y coronales rápidamente. La lesiones iquémicas parenquimatosas aparecen como áreas hiperecogénicas con un grado variable de efecto masa.

    La ecografía no es tan sensible como la RMN en la detección de lesiones isquémicas cerebrales. Sin embargo su uso está muy extendido para la identificación de hemorragia parenquimatosa e intraventricular en neonatos.

    El Doppler transcraneal permite detectar cambios en las velocidades de flujo cerebral en lactantes con encefalopatía isquémica moderada-severa. Permite también detectar estenosis arteriales en pacientes con anemia falciforme, que se confirman con angiografía por resonancia magnética.

    - Resonancia Magnética Nuclear (RMN)

    Constituye la prueba de imagen más sensible para el diagnóstico de lesiones isquémicas cerebrales en las horas siguientes a la instauración de la clínica. Son muy importantes para el diagnóstico precoz las secuencias de difusión y de coeficiente de difusión aparente, las cuales permiten identificar lesiones isquémicas en los primeros 45 minutos

    La angioRMN permitirá la visualización del árbol vascular en las primeras 24 horas del cuadro en aquellos pacientes (de cualquier edad, incluyendo neonatos) con TAC normal y con sospecha clínica alta de Ictus.

    Aparte del inconveniente de la escasa accesibilidad de la técnica fuera del horario laboral otro inconveniente adicional es la sedación necesaria en los niños pequeños.

    Aun cuando el el diagnóstico se haya podido establecer mediante TAC o ecografía, la realización de RMN es enormemente útil para afinar el diagnóstico.

    - Angiografía convencional

    Es un procedimiento invasivo aunque aporta información anatómica más precisa que con otras técnicas, pero desde el advenimiento de la angioRM sólo se utiliza en determinados casos, dados los inconvenientes derivados de la anestesia y de los riesgos de lesión arterial, disección por catéter, trombosis, o efectos adversos ligados al contraste.


    BIBLIOGRAFÍA
    - Calder K, Kokorowski P, Tran T, Henderson S. (2003) Emergency Department Presentation of Pediatric Stroke. Pediatric Emergency Care. Volume 19, Number 5. 320-328

    - DeVeber GA, MaGregor D, Curtis R, Mayank S (2000). Neurologic outcome in survivors of childhood arterial ischemic stroke and sinovenous thrombosis. J Child Neurol. 15: 316-324

    - Dlamini N, Kirkham FJ. (2009) Stroke and cerebrovascular disorders. Current Opinion in Pediatrics. 21:751–761

    - Feliciano CE, Rodriguez Mercado R. (2008) Evaluation of pediatric patients with vascular malformations managed with endovascular and radiosurgical techniques using a modified Rankin disability scale. PRHSJ Vol. 27

    - Ichord RN, Bastian R, Abraham L, AsKalan R, Benedict S, Bernard TJ et al. (2011) Interrater reliability of the Pediatric National Institutes of Health Stroke Scale (PedNIHSS) in a multicenter study. Stroke. 42: 613-7

    - Rafay MF, Pontigon AM, Chiang J, Adams M, Jarvis DA, Silver F, et al. Delay to diagnosis in pediatric stroke. (2009). Stroke. 40: 58-64

    - Roach ES, Golomb MR, Adams R, Biller J, Daniels S, de Veber G, et al. (2008). Management of stroke in infants and children: a scientific statement from a special writing group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young. Stroke. 39: 2644-2691

    - Shellhaas RA, Smith SE, O´Tool E, Licht DJ, Ichord RN. (2006). Mimics of Childhood Stroke: Characteristics of a Prospective Cohort. Pediatrics. 118: 704-709

    - Van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visssier MC, Schouten HJ, Van Gjin J (1988) Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke. 19: 604–607