• Electroencefalografía en el niño

    • Introducción:

    El EEG del niño y del recién nacido difiere significativamente del EEG del adulto. El proceso de crecimiento, maduración y desarrollo cerebral desde el nacimiento hasta la edad adulta se acompaña de cambios progresivos en la actividad electroencefalográfica, por lo que la variabilidad de la actividad eléctrica cerebral en el niño es mayor que en el adulto. Por la misma razón, algunos hallazgos que se consideran patológicos en el adulto, en cambio se consideran normales en el niño o en el recién nacido. Además, existen enfermedades neurológicas específicas de la edad pediátrica que no están presentes en la edad adulta. Desde un punto de vista técnico, el registro EEG del niño también difiere del registro EEG del adulto, ya que existen diferencias anatómicas, fisiológicas y de capacidad de colaboración.

    • 1.- EEG normal en Pediatría:

    Actividad de fondo en Vigilia:
    a- Prematuros: En niños menores de 33 semanas el trazado de base es principalmente discontinuo, alternando periodos de actividad cerebral con periodos de atenuación de la actividad. Predomina la actividad delta, en ocasiones imbricada de brotes de ritmos rápidos (llamados complejos delta-cepillo). Pueden verse elementos agudos focales o multifocales. La reactividad a estímulos es escasa así como la simetría y la sincronía.
    b- Recién nacido a término: La actividad de fondo es predominantemente continua e irregular. Está constituida fundamentalmente por frecuencias theta y delta de amplitud variable. Pueden verse ondas agudas frontales bifásicas, en ocasiones asíncronas. La simetría interhemisférica alcanza aproximadamente el 80% a las 36 semanas y el 100% a las 43 semanas.
    c.- 2 a 4 meses: La actividad de fondo está constituida por un ritmo básico posterior a 3-4 Hz y 50-100 microvoltios de amplitud. Predominan las frecuencias theta y delta. Entre los 3 y los 4 meses de vida aparece la reactividad a la estimulación lumínica intermitente (ELI).
    d- 4 a 12 meses: Se produce una disminución progresiva de la proporción de frecuencias lentas theta y delta y un aumento de la frecuencia del ritmo posterior hasta llegar a los 6-7 Hz a los 12 meses.
    e.- 1 a 3 años: El ritmo posterior continúa aumentando su frecuencia hasta los 7-8 Hz.
    f- 3 a 6 años: La frecuencia de alfa aumenta con la edad alcanzando los 8-9 Hz a los  6 años. Es frecuente el ritmo mu y la presencia de ondas lentas posteriores propias de la juventud a 2´5-4´5 Hz.
    g- 6 a 12 años: El ritmo alfa continúa aumentando su frecuencia hasta los 9-10 Hz a los 10 años. Es habitual la presencia de ondas lentas posteriores y ritmo mu. Aparecen las ondas lambda.
    h- 13 a 19 años: El ritmo alfa está bien definido y alcanza una frecuencia de 9-11 Hz. Ocasionalmente la frecuencia del ritmo posterior puede alcanzar incluso los 12-13 Hz. Hay una disminución progresiva de la proporción de ondas lentas posteriores de la juventud. Es común la presencia de ritmo mu y ondas lambda.
    Actividad de fondo en Sueño
    a- Recién nacido: A partir de la 30 semana es posible diferenciar en registros poligráficos el sueño lento del sueño activo (con movimientos oculares rápidos). El sueño lento se caracteriza por un EEG discontinuo (trazado alternante), una disminución de los movimientos oculares y una respiración regular. El sueño activo se caracteriza por un EEG continuo, movimientos oculares rápidos y corporales y una respiración irregular. En el recién nacido a término el sueño de movimientos oculares rápidos representa hasta el 65% del registro de sueño.
    b- 1 a 12 meses: Los husos de sueño pueden aparecer a partir de los 2 meses de vida aunque lo habitual es que lo hagan entre los 6 y los 8 meses,  tienen una frecuencia de 12 a 15 Hz, una duración prolongada (incluso superior a 10 segundos) y pueden ser asimétricos hasta los 9 meses. A partir de los 3 meses, en somnolencia y en fases iniciales del sueño NREM, se registra con frecuencia una actividad rítmica de alto voltaje denominada hipersincronía hipnagógica, que en ocasiones puede simular una actividad de punta-onda. Las ondas del vértex y los complejos K suelen aparecer a partir de los 5 meses. La actividad de fondo oscila entre los 0´75 Hz y los 3 Hz. A partir de los 8 meses es posible diferenciar las cuatro fases del sueño NREM.
    c- 1 a 3 años: La actividad de fondo oscila entre los 4-6 Hz en la somnolencia y 1-6 Hz en el sueño NREM. La hipersincronía hipnagógica sigue siendo un hallazgo frecuente.
    d- 3 a 6 años: En somnolencia se suele apreciar una atenuación del alfa aunque la hipersincronía hipnagógica puede estar presente hasta los 11 años.
    e- 6 a 12 años: La hipersincronía hipnagógica es cada vez menos frecuente a medida que avanza la edad. Comienzan a aparecer POSTS (Positive Occipital Sharp Transients of Sleep).

    • 2.- EEG anormal en Pediatría: 

    a- EEG anormal en el recién nacido:
    - Anomalías de la actividad de fondo:
    En los recién nacidos prematuros el trazado discontinuo es común, por lo que sólo se considera anormal la ausencia de cambios de patrón electroencefalográfico entre el sueño y la vigilia y la ausencia de reactividad a estímulos. También se considera patológico y de mal pronóstico el patrón de salva-supresión, caracterizado por la alternancia de brotes de actividad theta-delta de alto voltaje y de morfología aguda con periodos de supresión completa de la actividad.
    En recién nacidos prematuros de menos de 33 semanas la actividad de fondo es frecuentemente asíncrona y asimétrica. A partir de las 36 semanas se considera anormal una asimetría superior al 25% del trazado.
    - Patrones EEG en algunas enfermedades específicas:
    En las convulsiones neonatales benignas es frecuente la presencia de actividad intercrítica theta discontinua, arreactiva y asíncrona, llamada theta pointu alternant. Este patrón no es específico de las convulsiones benignas pero en general se asocia a un buen pronóstico.
    En la encefalopatía mioclónica temprana y en la encefalopatía epiléptica infantil precoz el EEG intercrítico muestra una actividad de salva-supresión. Se registran brotes de actividad lenta entremezclados con puntas de alto voltaje, alternando con periodos de supresión de la actividad. Estas anomalías pueden ser unilaterales o asíncronas y persisten en vigilia y en sueño.
    b.- EEG anormal en el niño en algunas enfermedades específicas:

    • Síndrome de West:

    La hipsarritmia forma parte de la tríada clásica que caracteriza el Síndrome de West. Se observa entre el 66% y el 89% de los enfermos con espasmos infantiles. La edad de inicio más frecuente oscila entre los 3 y los 6 meses y raramente persiste más allá del año de vida. La hipsarritmia es un patrón EEG intercrítico caracterizado por una mezcla de actividad lenta desorganizada de alto voltaje (entre 0´5 y 3 Hz y mayor de 300 mV), puntas y ondas agudas multifocales. Este patrón es más acusado durante el sueño NREM y se atenúa o desaparece durante el sueño REM. Existen trazados con variaciones de la hipsarritmia clásica que pueden incluir actividad de alto voltaje asíncrona, hipsarritmia unilateral o asimétrica, hipsarritmia con descargas focales, hipsarritmia con episodios de atenuación, etc.
    Se han descrito diferentes patrones críticos que se asocian a la hipsarritmia y a los espasmos infantiles: electrodecremento, actividad rápida paroxística, complejos generalizados de onda aguda-onda lenta y paroxismos de ondas lentas.

    • Síndrome de Lennox:

    El EEG intercrítico muestra una lentificación difusa de la actividad de fondo. Se registran complejos de punta-onda multifocales de aproximadamente 350 ms de duración, aislados o agrupados en salvas de duración variable a 1´5-2´5 Hz (punta-onda lenta). La hiperventilación y la ELI no modifica los paroxismos pero estos sí se activan de forma acusada durante la somnolencia y el sueño NREM. En el sueño lento las descargas de punta-onda pueden ser sustituidas por polipunta-onda y a menudo también se registran descargas de actividad rápida generalizada a 10 Hz.
    Durante los estados generalizados no convulsivos el EEG muestra salvas continuas de complejos lentos de punta-onda generalizados a 1-2 Hz. Durante las ausencias atípicas se registran descargas de punta-onda lenta generalizadas. Durante las crisis tónicas el EEG muestra actividad rápida paroxística a 10-20 Hz. En las crisis atónicas el EEG puede mostrar descargas de punta-onda lenta, actividad rápida paroxística o una combinación de ambas.

    • Síndrome de Landau-Kleffner:

    El EEG en el sueño NREM muestra complejos de punta-onda muy persistentes, prácticamente continuos, localizados en región perisilviana, unilaterales o bilaterales. En el sueño REM esta actividad se atenúa o desaparece. En vigilia suelen registrarse en escasa proporción anomalías epileptiformes multifocales o localizadas en región perisilviana.
    El Síndrome de Landau-Kleffner se considera una de las variantes clínicas que asocian un patrón de punta-onda continua durante el sueño lento o también llamado status eléctrico durante el sueño lento (en inglés se utilizan las siglas CSWS y ESES), junto con el síndrome opercular adquirido, la epilepsia benigna atípica con puntas centrotemporales y la encefalopatía con CSWS/ESES.

    • Epilepsia parcial benigna con puntas rolándicas:

    El EEG intercrítico muestra puntas y complejos de punta-onda aislados o agrupados en salvas, de mayor amplitud en electrodos centro-temporales, de distribución unilateral o bilateral. Las descargas suelen ser muy frecuentes, no se activan con la hiperventilación ni con la ELI pero sí en somnolencia y en fases iniciales de sueño NREM. La actividad de fondo es normal.
    Con frecuencia se pueden encontrar descargas epileptiformes intercríticas con las características de este síndrome en niños que no padecen epilepsia.

     

    • Epilepsia de ausencias infantil:

    Las crisis de ausencias típicas se desencadenan fácilmente con la hiperventilación. El EEG ictal muestra descargas de punta-onda bilaterales y síncronas a 3 Hz, con una amplitud máxima sobre la línea media anterior. El sueño también activa la actividad epileptiforme intercritica. Aproximadamente el 25% de los pacientes presenta respuesta fotoparoxística. La actividad de fondo es normal.

     

    El EEG intercrítico generalmente muestra complejos de punto-onda bilaterales y síncronos a 3 Hz en salvas de menos de 5 segundos de duración. Sin embargo en ocasiones se pueden registrar también descargas de punta-onda intercríticas aisladas, localizadas o lateralizadas, lo cual puede inducir a errores diagnósticos.

    • Epilepsia mioclónica juvenil:

     

    En el EEG intercrítico aparecen complejos de punta-onda y polipunta-onda de expresión generalizada y con frecuencia respuesta fotoparoxística. Las descargas tienen una frecuencia de 4-6 Hz. Se pueden registrar puntas intercríticas localizadas o lateralizadas a un hemisferio lo que puede inducir a errores diagnósticos. La actividad de fondo es normal.

    • Convulsiones febriles:

     

    Se han observado anomalías en el EEG de niños con convulsiones febriles en proporciones que oscilan entre el 1,4 y el 8,6%. Las alteraciones del EEG se observan con más frecuencia cuando el registro se realiza inmediatamente después de la crisis y cuando la edad del niño es superior a los 3 años.

    Los resultados de los estudios que analizan el valor del EEG para predecir el riesgo de presentar una crisis sin relación con la fiebre son dispares, por lo que no se considera necesaria la realización sistemática de un EEG en todos los casos de convulsiones febriles.

    • 3.- Indicaciones generales del EEG en Pediatría:

     

    - Evaluación de eventos paroxísticos de posible origen cerebral.
    - Evaluación de enfermedades neurológicas del sistema nervioso central de etiología infecciosa, tóxica, metabólica o traumática.
    - Evaluación de la patología del sueño.