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Fecha publicación: 22-03-2015
Autor: Adrian Garcia Ron

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  La indicación de uso de toxina botulínica (TB) en la espasticidad es independiente de su etiología (ictus, PCI, TCE, EM, lesión medular...), si bien es cierto que en la infancia suele ser secundaria a PCI y la causa más frecuente de discapacidad. Aunque la PCI es un trastorno crónico no progresivo, las repercusiones de la espasticidad no lo son y dejada a su evolución natural, las consecuencias son catastróficas y siguen una secuencia bien establecida (Pascual Pascual SI, 2007). La infiltración de TB-A en espasticidad focal y/o regional, es un tratamiento seguro y eficaz es la infancia con nivel I de evidencia.
Es necesaria una formación teórico-práctica completa en el desarrollo de la técnica, que nos permita obtener el máximo beneficio, no solo en la selección del paciente idóneo y el músculo adecuado, sino también en la localización del punto óptimo. La ecografía permite  tras una adecuada curva de aprendizaje, localizar de una manera sencilla, no invasiva y en tiempo real los puntos diana. Diversos estudios reflejan la superioridad de esta técnica frente a la localización anatómica con unos porcentajes de éxito tan diferentes, que en el siglo XXI hacen inadmisible la infiltración a “ciegas”.
En este post, abordaremos las ventajas e inconvenientes de la infiltración de TB ecoguiada.

La Parálisis cerebral infantil (PCI) se define como el “Grupo de alteraciones permanentes del movimiento y la postura que limitan la actividad, debidas a trastornos no progresivos ocurridos durante el desarrollo cerebral del feto o el niño pequeño. Los trastornos motores se acompañan frecuentemente de alteraciones sensoriales, perceptivas, cognitivas, de la comunicación, de la conducta, epilepsia y de problemas musculoesqueléticos secundarios”. Es una entidad muy heterogénea tanto desde el punto de vista clínico como etiológico. Se estima una prevalencia entre 1,5-3 / 1000 RN vivos, convirtiéndola actualmente, en la la causa más frecuente de discapacidad física en la infancia, a expensas principalmente de la espasticidad.

Como hemos dicho ya anteriormente, aunque es trastorno crónico no progresivo, la espasticidad en el niño varía con el crecimiento y sus consecuencia dejada a su evolución natural son catastróficas. Por tanto, debe ser tratada de forma precoz e intensiva, y siempre antes de los 5 años para impedir la aparición de contracturas articulares y deformidades.

Desde las primeras publicaciones, las referencias del uso de TB en espasticidad ha experimentado un crecimiento exponencial con estudios cada vez de mayor calidad que demuestran que la TB-A es un tratamiento seguro y eficaz en el tratamiento de la espasticidad en PCI con un nivel A de evidencia, incluso en pacientes menores de 2 años.

Consideramos la infiltración con TB como una intervención imprescindible en el tratamiento de la espasticidad en niños con PCI, siempre que se realice dentro de un marco de tratamiento multidisciplinar (farmacológico, fisioterapia, rehabilitación, terapia ocupacional…etc) y se cumplan una serie de requisitos imprescindibles: espasticidad dinámica, localizada a un grupo reducido de músculos, por la limitación de la dosis total y que interfiera en la función del miembro o parte del cuerpo implicada.

El proceso de selección de los pacientes candidatos, los requisitos previos y los músculos a infiltrar, parece un proceso que la mayoría de los profesionales que tratamos pacientes espásticos conocemos a la perfección. Sin embargo, el método de localización es variable según las unidades de tratamiento. En la actualidad utilizamos 3 métodos para localización muscular: localización anatómica, electromiografica (EMG) con o sin electroestimulación y ecográfica.

La localización anatómica es la técnica más frecuente en la práctica clínica diaria y se basa en la exploración directa del músculo mediante palpación. Es procedimiento complejo e inexacto, sobre todo cuanto más pequeño y más profundo sea el músculo a infiltrar. En miembro superior describen porcentajes de acierto en músculos pequeños del antebrazo y mano que oscilan entre el 13-35%, no siendo mucho mejores los aciertos en músculos superficiales de miembros inferiores como los isquiotibiales o la cabeza lateral del gastrocnemio (50% y 43% respectivamente). Estos porcentajes rozan cifras inadmisibles en músculos profundos como el tibial posterior (11%). Por ello consideramos que la localización anatómica debe ser sustituida por técnicas con mayor precisión incluso cuando las realicen grandes expertos.

La localización electromiográfica con electroestimulación, si obtiene porcentajes de aciertos cercanos al 100%. Sin embargo el dolor y la falta de colaboración por parte del paciente pediátrico, nos hace desaconsejar esta técnica.

La localización ecográfica, parece por tanto, la técnica más óptima en este tratamiento, pues permite de una manera sencilla y no invasiva la visualización en tiempo real de las posibles dianas musculares y glandulares así como de las estructuras circundantes (vasos, nervios..etc) durante la infiltración de TB-A, siempre y cuando los conocimiento anatómicos sean suficientes. Además te permite visualizar la trayectoria de la aguja hasta el punto diana y confirmar que la toxina queda en el sitio deseado.

Para ello es imprescindible disponer de un ecógrafo en el servicio o tener la posibilidad de conseguirlo el día de las infiltraciones. Cualquier dispositivo actual es válido siempre que disponga de una sonda lineal, que es la más apropiada para la visualización de estructuras superficiales. Para sacar el mayor rendimiento posible de la técnica es fundamental conocer bien nuestro ecógrafo, las posibilidades que nos ofrece y tener claros algunos conceptos básicos de la ecografía.

Bibliografía:
1. Pascual Pascual S I, Herrera Galante A, Póo P, García-Aymerich V, et al (Grupo Español de Espasticidad). Guía terapéutica de la espasticidad infantil con toxina botulínica. Rev Neurol 2007; 44(5): 303-309.
2. .Pascual Pascual SI. Tratamiento preventivo y paliativo con toxina botulínica de la cadera del niño con parálisis cerebral infantil. Rev Neurol 2003; 37:80-2.
3. Bax M, Goldsteni M, Rosembaum P et al.Exescutive Committe for the Definition of Cerbral Palsy. Proposed definition adn Clssification of cerebral Palsy. Dev Ed Child Neurol.2005 47(8): 571-576.
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7. Sanchez Gastaldo A, Rodriguez-Piñero Durán M, Echevarria-Ruiz de Vargas C, Rodriguez Burgos C. ¿Realmente infiltramos con toxina botulínica el músculo tibial posterior?. Rehabilitación 2006;40(5):229-34.