• Ictus arteriales isquémicos postnatales en niños con estados protromboticos

     

    INTRODUCCIÓN:

    El término “estados protrombóticos” engloba una serie de patologías en los que existe una alteración de la regulación del sistema de coagulación, con una predisposición anormal a la formación de trombos. Se puede producir por alteraciones en las proteínas de la coagulación (Factor VIII, factor tisular, factor V de Leyden), por déficit o disfunción de proteínas anticoagulantes (Proteína C, S…),

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    etc.  Puede ser primario (hereditario) o secundario (anticuerpos antifosfolípidos, infecciones agudas, deshidratación, enfermedades inflamatorias e inmunológicas, tumores, traumatismos, fármacos, embarazo y puerperio…)

    Un metaanálisis reciente (Kenet G, 2010) indica que las trombofilias son factor de riesgo para el ictus, especialmente en niños y pacientes jóvenes, pero subraya que el impacto en el riesgo de recurrencia del ictus aún está por determinar. El odds ratio hallado en dicho estudio de ictus en las distintas trombofilias es el siguiente: déficit de antitrombina 7.06, déficit de proteína C 8.76, Factor V de Leyden 3.26, Factor II mutación G20210A: 2.43, mutación MTHFR C667T: 1.58, ACs antifosfolípidos 6.95, lipoproteína A elevada: 6.27. Si se asocian 2 o más trombofilias: 11.86.

    Se identifica al menos un estado protrombótico en un 20-50% de pacientes pediátricos que han sufrido ictus isquémico, y en un 33-90% de aquellos con trombosis de seno venoso (Barnes C, 2006). Se relaciona directamente como causa del ictus un 1-4% de los mismos (Furie K, 2004). Por lo tanto es recomendable incluir al menos los trastornos protrombóticos más frecuentes en el estudio etiológico de ictus, especialmente si presenta antecedentes personales o familiares de trombosis venosa profunda o de tromboembolismo pulmonar.

    La incidencia de ictus en pacientes con trombofilias es relativamente baja (difícil de estimar con exactitud debido a la baja prevalencia de estas patologías en la infancia, y aún menor de ictus). Sin embargo el riesgo aumenta cuando se asocia con otros factores de riesgo. No obstante, parece que determinadas entidades conforman en sí mismas un factor de riesgo independiente para ictus arterial isquémico, como déficit de proteína C, factor V de Leyden, mutaciones del gen de la protrombina o la forma termolábil del gen MTHFR (Fields MC, 2005).

    Las características propias de cada patología protrombótica se describen en otros apartados, por lo que no serán estudiados en este capítulo.

    DIAGNÓSTICO:

    Siempre se debe incluir un estudio de trombofilias en el estudio etiológico de ictus (Álvarez Sabin J, 2006):

    -Pruebas laboratorio de primer nivel:

    • Niveles de proteína C, S libre y total y estudio funcional.
    • Niveles de Lipoproteína A, homocisteína, anticoagulante lúpico y anticuerpos antifosfolípidos IgG e IgM (anti-β2 glicoproteína y anticardiolipina).
    • Actividad de antitrombina III.
    • Mutaciones en el gen de la protrombina y del factor V de Leyden.

    -Pruebas de segundo nivel:

    • Cofactor II de la heparina.
    • Plasminógeno.
    • Sistema fibrinolítico.

    El estudio de trombofilias se realizará:

    • Factores genéticos (Mutación 20210 del gen de la protrombina, factor V de Leiden) en cualquier momento.
    • Homocisteína: Al menos 48 horas después del momento agudo. Si es normal, no hace falta realizar el estudio del gen MTHFR.
    • El resto de los factores debe realizarse al menos 6 semanas después del episodio agudo (en general se recomienda 3 meses después), evitando la administración de anticoagulantes orales en las 2 semanas previas (especialmente en los casos con alteración de factores vitamina K-dependientes) y, en caso de obtener un resultado patológico, repetir la determinación semanas o meses después.

    TRATAMIENTO:

    No está indicada la profilaxis primaria de ictus en pacientes con alguna alteración de la coagulación, excepto en:

    • Déficit de antitrombina, Sd. Antifosfolípido o un déficit genético predisponente.
    • Antecedente de 2 ó más trombosis esponténeas, o una sola espontánea grave o en localización inusual (mesentérica, portal…).

    En cuanto a la profilaxis secundaria, no existen evidencias científicas sólidas que demuestren la superioridad en la prevención de ictus isquémico con tratamiento anticoagulante, antiagregante o placebo a largo plazo.

    Sin embargo, está indicada la prevención secundaria con anticoagulantes orales en pacientes con ictus en los que se demuestra presencia de alguna trombofilia (Bauer KA, 2010).

    BIBLIOGRAFIA

    - Álvarez Sabin J, Rovira Cañellas A, Molina C, Serena J, Moltó JM (2006). Guía para la utilización de métodos y técnicas diagnósticas en el ictus. En: Díez Tejedor E (Ed), Guía para el diagnóstico y tratamiento del ictus (pp 25-63). Barcelona:ProusScience.

    - Barnes C, Deveber G. (2006). Prothrombotic abnormalities in childhood ischaemic stroke. Thrombosis Research;118:67–74.

    - Bauer KA. (2001). The thrombophilias: well-defined risk factors with uncertain therapeutic implications. Ann Intern Med. 135: 367.

    - Bauer KA. Management of inherited thrombophilia. Acceso el 13 de julio de 2010.http://www.uptodate.com/online/content/thrombophilia.

    - Fields  MC, Levine SR. (2005) Thrombophilias and Stroke: Diagnosis, Treatment and Prognosis. Journal of Thrombosis and Thrombolysis; 20 113-126.

    - Furie K, Kelly PJ, Kistler JP. (2004). Coagulation studies. In; Chaturverdi SR, Levine SR (eds), Transient Ischemic Attacks. Blackwell Futurs Publishing: 214-231.

    - Kenet, G et al. (2010). Impact of Thrombophilia on Risk of Arterial Ischemic Stroke or Cerebral Sinovenous Thrombosis in Neonates and Children A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies Circulation. 21:1838-1847.