Clínica y diagnóstico de la Miastenia Gravis juvenil

El 20% de todas las Miastenias Gravis debutan en las dos primeras décadas de la vida, de ellos sólo el 4% antes de los 10 años. Los niños presentan gran variabilidad en los síntomas. Los frecuentes periodos de sueño pueden aliviar los signos anormales, dificultando el diagnóstico inicial (McMilla et al; 2011).

Existe afectación ocular inicial en el 50% de los casos (ptosis palpebral y diplopia), y hasta el 90% la desarrollarán en su evolución, habitualmente en los dos primeros años.

En la mayoría de los casos la debilidad se generaliza, con afectación de la musculatura bulbar (disfagia, atragantamiento, disfonía y regurgitaciones) y debilidad proximal (Gadiet et al; 2009).

La fatigabilidad muscular es el síntoma más característico. Se puede comprobar explorando la fuerza antes y después de someter al paciente a un esfuerzo repetido: sostener la cabeza levantada de la camilla, apertura y cierre de los puños, flexo-extensiones de brazos o piernas, mantener la mirada hacia arriba durante un minuto, etc.

La asociación con otras enfermedades autoinmunes o con el timoma es rara en la infancia. Están descritos 32 casos de timoma en este grupo de edad, de los cuales, sólo 7 en menores de 10 años, aunque con un porcentaje mayor de malignidad en los pacientes prepuberales, y predominio en el sexo masculino. La hiperplasia del timo es más frecuente en los casos postpuberales (Evoli; 2010). No hay alteraciones sensitivas, de los ROT, pupilares ni esfinterianas. No hay fasciculaciones ni amiotrofia (Meriggioli et al; 2009).

DIAGNÓSTICO

1. Tests farmacológicos:

Se utilizan inhibidores de la colinesterasa, permitiendo aumento de la Ach en la hendidura sináptica y mejorando la sintomatología del paciente (Evoli; 2010):

1.1.- Cloruro/bromuro de edrofonio intravenoso: es de acción rápida y de corta duración. Tiene una sensibilidad del 95% incluso en las formas oculares. Se debe monitorizar al paciente por la posibilidad de efectos secundarios bronquiales y cardiacos. La dosis es de 0,2mg/Kg:

La exploración se realiza 3 minutos después de la administración del fármaco.

• En niños >1 año, pero <34Kg: la dosis inicial es de 0.5mg, seguidosde 1mg/minunto hasta 5mg/max.
• En niños >1 año y > 34Kg la dosis inicial es de 0.5mg, seguidos de 1-2mg/minuto hasta un máximo de 10mg.

1.2- Neostigmina-Piridostigmina oral o intramuscular: el tiempo de acción es más prolongado. La exploración se realiza 30-40 minutos después de la administración (McMillan; 2011).

2. Tests no farmacológicos:

Test del hielo: mediante aplicación local de hielo sobre el párpado superior durante 2 minutos. Se considera positivo cuando la hendidura palpebral aumenta más de 2 mm (el frío mejora la transmisión neuromuscular) (Meriggiogli et al; 2009).

3. Tests electrofisiológicos: incluyen:

3.1.-Estimulación repetitiva. Se estimula el nervio cubital. Se aplican salvas de estímulos a 2-3 Hz, con pérdida de amplitud igual o superior al 10% (electrodecremento) en la 4ª-5ª respuesta. Suele ser negativo en los músculos no afectados, y si se han administrado anticolinesterásicos.

3.2.-EMG de fibra única. Precisa gran colaboración. Mayor sensibilidad que la estimulación repetitiva, por lo que resulta útil en las formas oculares. Un resultado negativo en un músculo afecto descarta el diagnóstico. El resultado positivo no es patognomónico de trastorno neuromuscular (2008).

3.3.-EMG. Normal. Puede obtenerse un trazado miopático en pacientes crónicos.

4. Determinaciones serológicas.

4.1-- Anticuerpos Anti-AchR: positivos en el 70% de las formas generalizadas de la Miastenia Juvenil y en el 50% en las formas oculares puras (Meriggiogli et al; 2009).

4.2.- Anticuerpos contra la proteína quinasa-músculo-específica (MuSK): en el 30% de los casos seronegativos. Sobre todo en la segunda década, siendo excepcionales en  edad temprana (2 años el caso más joven comunicado) (Evoli; 2010).

- En el 15% no se puede demostrar la existencia de anticuerpos. Los miasténicos seronegativos no se diferencian en la clínica, evolución ni tratamiento del resto.

- CK: normal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Con parálisis de los nervios oculomotores, con una afectación bulbar progresiva, con algunas miopatías, especialmente las mitocondriales, con el síndrome de Guillain-Barré si asocia clínica bulbar, con la Poliomielitis aguda, con la AME y con el Botulismo (la afectación pupilar y de otros miembros de la familia son claves en el diagnóstico) (Evoli; 2010). El test de edrofonio puede resultar falsamente positivo en el Sd. de Lambert-Eaton, en el botulismo, en el Sd. de Guillain-Barré y en enfermedades de la motoneurona (McMillan et al; 2011).

BIBLIOGRAFÍA:

- Andrews PI (2004). Autoimmune neuromuscular disorders in childhood. Semin Neurol, 24(1):101-10.

-Evoli E (2010). Acquired myasthenia gravis in childhood. Current Opinion in Neurology, 23:536–540

- Gadient P, Bolton J, Puri V (2009). Juvenile myasthenia gravis: three case reports and a literature review. J Child Neurol, 24(5):584-90.

- Meriggioli MN, Sanders DB (2009). Autoinmune myasthenia gravis: emerging clinical and biological heterogenetity. Lancet Neurol,8(5):475-90.

- McGrogan A, Sneddon S,  de Vries C (2010). The Incidence of Myasthenia Gravis: A Systematic Literature Review. Neuroepidemiology,34:171–183

- McMillan HJ, Darras BT, Kang PB (2011).  Autoimmune neuromuscular disorders in childhood. Curr Treat Options Neurol,13(6):590-607.

- Parr JR, Jayawant S (2007). Childhood myasthenia: clinical subtypes and practical management. Dev Med Child Neurol,49(8):629-35.

- Pitt M (2008). Neurophysiological strategies for the diagnosis of disorders of the neuromuscular junction in children. Dev Med Child Neurol. (5):328-33.

- Tzaribachev N, Koetter I, Kuemmerle-Deschner JB, Schedel J (2009). Rituximab for the treatment of refractory pediatric autoimmune diseases: a case series. Cases J, 6(2):1-8.