Etiología de la corea y atetosis en la infancia

• Etiología

Debido a la vulnerabilidad de los ganglios basales y sus conexiones a una amplia variedad de patologías, el diagnóstico diferencial de la corea es muy amplio. La corea en la infancia surge como consecuencia de muy diversas causas, tanto adquiridas como hereditarias, incluyendo enfermedades metabólicas, endocrinas, infecciones, enfermedades autoinmunes, enfermedades cerebrovasculares, neoplasias, tóxicos, enfermedades  neurodegenerativas o traumas.
Las más frecuentes son las secundarias a encefalopatías fijas, las secundarias a fármacos y la Corea de Sydenham (en el contexto de fiebre reumática), aunque esta última es cada vez menos frecuente en países desarrollados. En la tabla 1 se recogen las causas fundamentales de corea como síntoma predominante o inicial. Otras patologías pueden cursar con corea, en el contexto de un cuadro neurológico en el que predominan otros síntomas (Tabla 2).

- Corea hereditaria benigna
Es una enfermedad rara, autosómica dominante (aunque hay casos descritos con herencia autosómica recesiva o ligada al X), no progresiva, caracterizada por el inicio temprano (entre 1 y 5 años de edad), de la corea. El curso es inicialmente estable, con posterior mejoría en la edad adulta.  El diagnóstico se sospecha ante una corea de aparición antes de los 5 años, en niños con un desarrollo intelectual normal, sin regresión o pérdida de habilidades cognitivas, sin otras complicaciones neurológicas severas asociadas como la epilepsia, y ante una  exploración general y neurológica  normales a excepción de la corea, aunque puede asociar otros síntomas y signos como ataxia, temblor y disartria. 
La RM es generalmente normal. La corea hereditaria benigna es causada, en parte, pero no todos los casos, por una mutación en el gen NKX2.1 que codifica TITF-1, el llamado factor de transcripción tiroidea 1, implicado en la organogénesis pulmonar, tiroidea y de los ganglios basales.

- Corea de Sydenham
La Corea de Sydenham es una complicación tardía de las infecciones por estreptococo  hemolítico grupo A y constituye una de los criterios principales de fiebre reumática.  Es la forma más común de corea producida por mecanismos inmunológicos. Predomina en mujeres y su mayor incidencia está entre los 5 y 15 años.
La clínica suele comenzar entre cuatro y ocho semanas después de una faringitis por estreptococo betahemolítico del grupo A. La mayoría de pacientes con corea de Sydenham desarrollan otros síntomas de la fiebre reumática, como afectación cardíaca (60-80% de los casos, valvulopatía mitral) y artritis (30%). La corea como único hallazgo se da en aproximadamente un 20% de los casos.
Tiene un inicio insidioso, asociando trastornos de conducta y de intensidad muy variable, que inicialmente puede ser unilateral, pero finalmente se generaliza en la mayoría de los pacientes. Suele provocar dificultades en las actividades de la vida diaria y en  la  motricidad fina. Los movimientos anormales disminuyen o ceden durante el sueño.
Suelen asociar síntomas neuropsiquiátricos que incluyen la falta de atención, ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo, paranoia.
En cuanto a la fisiopatología se han identificado anticuerpos contra el núcleo caudado y subtalámico en los niños con Corea de Sydenham, aunque éstos no son específicos, habiéndose encontrado en la enfermedad de Parkinson, así como en una menor proporción de personas sanas. La identificación de las proteínas M de los estreptococos que pueden provocar anticuerpos que presentaban reacción cruzada con el cerebro humano sugiere que la imitación molecular puede jugar un papel.
Ante la aparición de una corea aguda o subaguda es importante interrogar sobre los antecedentes de la infección durante los 6 meses previos con dolor de cabeza, fiebre y dolor de garganta. Un cultivo positivo previo es de gran ayuda. La determinación de anticuerpos ASLO y anti DNAs puede ser de utilidad, aunque la interpretación de los resultados debe ser cuidadosa, ya que su elevación no es específica. En la exploración es fundamental evaluar al niño con cuidado para detectar la presencia de un soplo cardíaco sistólico, artritis o artralgias.
La alta prevalencia de trastornos neuropsiquiátricos en niños afectos de corea de Sydenham y en un grupo de niños tras infecciones estreptocócicas ha sido objeto de una intensa investigación, definiéndose una entidad paralela a la corea de Sydenham, pero distinta, denominada PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections).
La corea de Sydenham suele ser un trastorno autolimitado con remisión espontánea tras ocho o nueve meses. Cuando es necesario el tratamiento sintomático los fármacos más efectivos son los neurolépticos y la tetrabenacina. Cuando no son útiles otra opción son las benzodiazepinas. Está indicado el tratamiento profiláctico con penicilina hasta los 21 años. Basándose en la fisiopatología de la corea de Sydenham, es razonable considerar el tratamiento inmunomodulador para acortar el curso de la enfermedad. Se han reportado beneficios con dichas terapias en series de casos clínicos y pequeños ensayos clínicos (fundamentalmente prednisona e inmunoglobulinas).

- Enfermedad de Huntington
La Enfermedad de Huntington es una enfermedad neurodegenerativa autosómica dominante,  causada por una expansión de tripletes CAG en la secuencia del gen IT15, situado en el cromosoma 4p16.3 que produce la corea, deterioro cognitivo y trastornos psiquiátricos en adultos. La enfermedad de inicio juvenil y en la infancia produce parkinsonismo y distonía. El inicio de la Enfermedad de Huntington en la adolescencia puede producir síntomas motores más similares a los de adultos, incluyendo corea, torpeza, y las dificultades en el habla y la marcha, así como trastornos cognitivos y emocionales.
El número de repeticiones tiende a aumentar de generación en generación, especialmente si la transmisión es paterna, dando lugar a una mayor gravedad de la enfermedad en los descendientes (fenómeno de anticipación).
Las formas de inicio temprano, antes de los 20 años (variante de Westphal) se asocian a expansiones de gran tamaño (por encima de 55 copias).
La esperanza de vida depende de la severidad de los síntomas y el número de repeticiones. La supervivencia en los niños suele ser de 10 a 15 años desde el momento del diagnóstico.
No existe ningún tratamiento que frene la evolución de la enfermedad (aunque se postula la utilidad del coenzima Q, litio e inhibidores de mTOR), siendo el tratamiento sintomático.

- Corea en el síndrome antifosfolípido primario y en el lupus eritematoso sistémico
Tanto la clínica como la fisiopatología de la corea en el síndrome antifosfolípido primario (SAF) y el Lupus Eritematoso Sistémico (LES) son superponibles a las de la corea de Sydenham (CS). Aunque la CS es mucho más frecuente, tanto en el SAF como el LES son entidades a tener en cuenta ante la aparición de corea aguda tras descartar la CS, ya que pueden manifestarse con corea, asociando o no síntomas neuropsiquiátricos, como síntoma de presentación. Aunque la corea es un síntoma bien conocido en estas entidades su frecuencia es muy baja (inferior al 2% de los pacientes con LES). Predomina en el sexo femenino (67-96%), siendo en general la corea de características leve a moderada y con mayor frecuencia bilateral (67%). En la mayoría de casos se trata de un episodio único de corea, presentándose recurrencias en un tercio de los casos. La evolución suele ser favorable independientemente del tratamiento. En los casos necesarios el tratamiento sintomático con antagonistas dopaminérgicos suele ser efectivo.

- Corea post bomba
La frecuencia descrita de esta complicación de la cirugía cardiaca es del 10 por ciento (0,6 a 18 por ciento) por procedimiento, aunque parece estar disminuyendo, probablemente como resultado del cambio de las técnicas quirúrgicas.
Los factores de riesgo incluyen más tiempo en la bomba, la hipotermia profunda y el paro circulatorio. Los síntomas comienzan tres a doce días después de la cirugía y la coreoatetosis afecta principalmente a la boca, la lengua y la cara. Los niños más severamente afectados tienen afectación de las extremidades y el tronco. Los estudios de neuroimagen y el EEG son normales. La fisiopatología no se conoce, aunque probablemente se produce por una lesión en el estriado.
El trastorno de movimiento en algunos niños cede en varias semanas, mientras que en otros, especialmente aquellos que están más gravemente afectados, la corea persistente. Los déficits neurológicos son comunes, siendo lo habitual el desarrollo motor, cognitivo y del comportamiento alterados. Los niños mayores y los más afectados al inicio parecen tener un mayor riesgo de déficit grave y persistente. El mejor tratamiento es la prevención.

- Parálisis cerebral disquinética coreoatetósica
Los ganglios basales son selectivamente vulnerables al daño hipóxico isquémico o metabólico en el recién nacido a término, lo cual puede resultar en parálisis cerebral coreoatetósica. Los movimientos suelen comenzar después del segundo año de vida, pueden progresar lentamente durante varios años, y persistir en la adultez. Los movimientos anormales suelen afectar las cuatro extremidades, con mayor afectación funcional por lo general en miembros superiores.

- Corea inducida por fármacos
La corea inducida por fármacos puede producirse de forma aguda o tras un tratamiento a largo plazo. Múltiples medicamentos incluyendo antagonistas dopaminérgicos, levodopa, anticonceptivos orales y fármacos antiepilépticos pueden producir corea.
Algunos fármacos requieren la existencia de una disfunción previa de los ganglios basales, como es el caso de la levodopa, que sólo induce corea en pacientes con enfermedad de Parkinson idiopática u otros parkinsonismos.
Sin embargos otros fármacos como los antagonistas dopaminérgicos pueden producir corea en todas las personas expuestas, aunque con influencia de otros factores como la edad, el sexo, o la duración y dosis del tratamiento.
El tratamiento de elección de la corea inducida por fármacos es la retirada del fármaco, aunque en ocasiones el trastorno del movimiento no remite tras la discontinuación de la droga.

BIBLIOGRAFÍA
Armstrong MJ, Shah BB, Chen R, Angel MJ, Lang AE. Expanding the phenomenology of benign hereditary chorea: evolution from chorea to myoclonus and dystonia. Mov Disord. 2011 Oct;26(12):2296-7.
Fenichel GM. 2009. Clinical Pediatric Neurology. United States of America: Saunders. Gilbert DL. Acute and Chronic Chorea in Childhood. Semin Pediatr Neurol- 2009;16:71–76
Gouider-Khouja N, Kraoua I, Benrhouma H, Fraj N, Rouissi A. Movement disorders in neuro-metabolic diseases. Eur J Paediatr Neurol. 2010 Jul;14(4):304-7.
Kleiner-Fisman G. Benign hereditary chorea. Handb Clin Neurol. 2011;100:199-212.
Mahajnah M, Inbar D, Steinmetz A, Heutink P, Breedveld GJ, Straussberg R. Benign hereditary chorea: clinical, neuroimaging, and genetic findings. J Child Neurol. 2007 Oct;22(10):1231-4.
Oosterveer DM, Overweg-Plandsoen WC, Roos RA. Sydenham's chorea: a practical overview of the current literature. Pediatr Neurol. 2010 Jul;43(1):1-6.
Singer HS, Jankovic J, Mink JW, Gilbert DL. 2010. Movement disorders in children. United States of America: Saunders.
Wild EJ, Tabrizi SJ. The differential diagnosis of chorea. Practical Neurology 2007;7;360-373
Wolf DS, Singer HS. Pediatric movement disorders: an update. Curr Opin Neurol. 2008 Aug;21(4):491-6