• Tratamiento de los tics en la infancia

    El paso inicial en el establecimiento de un plan terapéutico  en los trastornos por tics es la clasificación del tipo de trastorno, seguida de una cuidadosa evaluación de todos los problemas potenciales, determinando el impacto tanto de los tics como de los problemas comórbidos (TDAH, TOC, los problemas escolares o de conducta), que pueden representar el mayor obstáculo.

    En muchas ocasiones la adecuada información sobre el diagnóstico, pronóstico, la predisposición genética, los mecanismos fisiopatológicos, y la disponibilidad de tratamiento farmacológico con frecuencia evita o retrasa la necesidad de medicación.
    Debe informarse a la familia de que la base de los trastornos por tics no es psicológica, aunque la tensión, ansiedad etc. puedan tener una influencia y desencadenar o intensificar los síntomas.
    También debe aclararse que no hay que insistirle al paciente para que inhiba sus tics pues esto aumentará su tensión nerviosa y, como consecuencia, los incrementará.
    El tratamiento de un niño con TGT requiere un equipo multidisciplinar, especialmente en aquellos con dificultades académicas o psiquiátricos.
    La terapia debe ser dirigida y reservada a los problemas que son funcionalmente incapacitantes y no subsanables por las intervenciones no farmacológicas.
    No existe una cura para los tics, y es el tratamiento es sintomático. Cuando se considere el tratamiento farmacológico debe tenerse en cuenta el curso fluctuante del trastorno por tics y la influencia de la psicopatología en el resultado.
    Los criterios para iniciar el tratamiento farmacológico incluyen la presencia de consecuencias psicosociales (baja austoestima, problemas con los compañeros, dificultad para participar en el ámbito académico, laboral, familiar, social, etc) o músculo-esqueléticas. El objetivo del tratamiento no es la supresión completa de los tics, sino su reducción a un nivel en que no cause dichas complicaciones.
    Una variedad de tratamientos conductuales (técnicas de condicionamiento, la práctica masiva, técnicas de relajación, biofeedback, la sensibilización, la inversión del hábito, hipnosis) se han propuesto como alternativa terapéutica en los tics, pero pocos han sido evaluados adecuadamente.
    Los fármacos más efectivos son los neurolépticos, que actúan bloqueando los receptores postsinápticos D2 de la dopamina, con un 70% de reducción marcada de los tics. Su desventaja principal reside en los numerosos efectos adversos asociados (entre otros sedación, depresión, aumento de peso, hepatotoxicidad, las discinesias agudas y tardías, síndrome neuroléptico maligno y la interacción con otros fármacos).
    Entre los antipsicóticos típicos se encuentran el haloperidol y el pimozide, que se utilizan generalmente a dosis: de 1 a 4 mg/día y  2–8 mg/día respectivamente. Algunos estudios muestran una eficacia superior del pimozide sobre el haloperidol, con una tasa menor de efectos adversos. En condiciones de descompensación grave el medicamento más efectivo es haloperidol. La elevada frecuencia de efectos adversos tales como la somnolencia y las reacciones extrapiramidales (distonía, acatisia, pseudoparkinsonismo) limitan el uso de estos fármacos, sobre todo a dosis elevadas.
    Entre los antipsicóticos atípicos se encuentran la  risperidona, ziprasidona y olanzapina, que producen con menor frecuencia efectos extrapiramidales, aunque sí  suelen producir aumento de peso y sedación. La risperidona ha mostrado mayor eficacia que otros antipsicóticos cuando está presente el trastorno obsesivo compulsivo.
    Un grupo de fármacos también ampliamente utilizado en los tics lo constituyen los alfa adrenérgicos, fundamentalmente la clonidina. Puede ser la primera opción terapéutica en tics moderados, dada la mejor tolerancia, con menos efectos adversos severos. Es una opción terapéutica especialmente útil en los trastornos por tics que asocian un trastorno por déficit de atención e hiperactividad, ya que es útil también en este trastorno, disminuyendo la hiperactividad y la impulsividad. Algunas guías recomiendan la realización de un electrocardiograma previo al comienzo del tratamiento.
    Con menor evidencia se han empleados también fármacos antiepilépticos (fundamentalmente levetiracetam y topiramato), sin efectos adversos severos. En cuanto al clonazepam puede ser útil, sobre todo en tratamientos a corto plazo (dado el riesgo de dependencia y tolerancia), aunque los efectos adversos son también frecuentes.
    La tetrabenacina ha mostrado ser efectiva en varios estudios, mostrando una buena tolerancia.
    La toxina botulínica, administrada directamente sobre el grupo muscular implicado, es útil tanto en los tics vocales como en tics motores distónicos.
    En casos de trastornos por tics severos, con importante limitación funcional o con riesgo de daños físicos graves se ha utilizado la estimulación cerebral profunda con buenos resultados.
    Una vez se consigue un buen control de los síntomas con el tratamiento farmacológico durante varios meses ha de considerarse la retirada gradual de éste, durante un periodo sin factores estresantes, generalmente durante las vacaciones. 

    BIBLIOGRAFÍA
    Ben-Pazi H, Jaworowski S, Shalev RS. Cognitive and psychiatric phenotypes of movement disorders in children: a systematic review. Dev Med Child Neurol. 2011;53(12):1077-84.
    Blocha M, Statea M, Pittenger C. Recent advances in Tourette syndrome. Current Opinion in Neurology 2011, 24:119–125
    Cath DC, Hedderly T, Ludolph AG, Stern JS, Murphy T, Hartmann A, et al. European clinical guidelines for Tourette Syndrome and other tic disorders. Part I: assessment. Eur Child Adolesc Psychiatry (2011) 20:155–171
    Eddy CM, Rickards HE, Cavanna AE. Treatment strategies for tics in Tourette syndrome. Ther Adv Neurol Disord. 2011; 4(1): 25-45
    Jankovic J, Kurlan R. Tourette Syndrome: Evolving Concepts. Mov Disord. 2011;26(6):1149-56.
    Roessner V, Plessen KJ, Rothenberger A, Ludolph AG, Rizzo R, Skov L, et al. European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Part II: pharmacological treatment. Eur Child Adolesc Psychiatry (2011) 20:173–196
    Roessner V, Rothenberger  A, Rickards H, Hoekstra PJ. European clinical guidelines for Tourette Syndrome and other tic disorders. Eur Child Adolesc Psychiatry (2011) 20:153–154
    Singer HS, Jankovic J, Mink JW, Gilbert DL. 2010. Movement disorders in children. United States of America: Saunders.