• Leucodistrofias con defecto metabólico conocido

    LEUCODISTROFIAS CON DEFECTO METABÓLICO CONOCIDO

    • ENFERMEDADES LISOSOMALES

    - Leucodistrofia metacromática (LDM) o sulfatidosis: enfermedad autosómica recesiva (AR) (cromosoma 22q), debida a una deficiencia o falta de acción de la enzima cerebrósido sulfatasa.

    a) Forma infantil tardía: la más frecuente, se inicia en el segundo año de vida con una paraparesia espástica progresiva, ROT abolidos, signos piramidales, irritabilidad, y, después, estrabismo, cuadriparesia, deterioro mental +/- atrofia óptica y muerte en 1 a 4 años. Las crisis son raras y tardías. Existe una disminución muy marcada de la velocidad de conducción nerviosa (motora y sensitiva) y es casi constante la existencia de hiperproteinorraquia. Forma juvenil: entre los 4 y los 12 años de vida, presenta una mezcla de dificultades cognitivas (regresión mental y trastornos comportamentales) y alteraciones de la marcha. Puede haber convulsiones y trastornos del movimiento. La velocidad de conducción del nervio y las proteínas en el LCR pueden ser normales.

    b) Forma del adulto: puede comenzar a cualquier edad después de la pubertad, generalmente con trastornos psiquiátricos. Aquí, las proteínas del LCR y la velocidad de conducción son normales.
    La RM muestra desmielinización de la SB periventricular que típicamente respeta las fibras en U. El diagnóstico se confirma por la detección del déficit de arilsulfatasa A en leucocitos y  fibroblastos. Se debería hacer sulfatiduria si se sospecha. El análisis molecular es esencial para el despistaje familiar y el diagnóstico prenatal.
    El transplante de progenitores hematopoyéticos puede ser útil en las formas juveniles y del adulto, en estadíos precoces de la enfermedad.
    - LDM con deficiencia múltiple de sulfatasas: similar, pero con ictiosis y fenotipo similar a las mucopolisacaridosis.
    - Leucodistrofia de células globoides: AR, (cormosoma 14q) causada por una deficiencia de la enzima galactosilceramidasa. Forma infantil precoz o enfermedad de Krabbe:  se inicia entre los 3 y 6 meses con irritabilidad, opistótonos, reacción de sobresalto exagerada con los ruidos, deterioro psicomotor progresivo y signos piramidales con rigidez progresiva. Los ROT están, a menudo, ausentes debido a la existencia de neuropatía periférica. Finalmente los niños están flácidos y desarrollan signos bulbares. Raramente sobreviven más allá de los 2 años de vida. Es frecuente la atrofia óptica. Formas de inicio más tardío (Late-onset forms): en la infancia o edad adulta, con paraparesia espástica lentamente progresiva, a veces con neuropatía motora y sensitiva, ataxia cerebelosa o ceguera cortical. La inteligencia puede permanecer preservada durante muchos años.
    En la forma infantil la RM muestra hiperintensidad de SB en T2, sobre todo periventricular y cerebelo con bandas hipointensas (stripes) orientadas radialmente en la sustancia blanca. También se puede observar afectación de SG profunda y tálamo (hipointenso en T2). En fases terminales de la enfermedad aparece atrofia. A veces se observa aumento de tamaño de los nervios ópticos. Hay hiperproteinorraquia y la velocidad de conducción motora está muy disminuida.  Los potenciales evocados son anormales y retrasados. La presencia de células globoides (macrófagos multinucleados conteniendo galactocerebrósido) es la marca patológica. El diagnóstico de sospecha se debe tener ante un lactante con afectación del SNC rápidamente progresiva (rigidez, irritabilidad, regresión) con neuropatía periférica. El diagnóstico definitivo se realiza a través de la determinación de la actividad enzimática en leucocitos y/o fibroblastos
    El tratamiento es sintomático de la hipertonía, dolor, dificultades de alimentación, etc. El TPH puede ser una opción si se realiza en estadíos muy iniciales; en las formas de inicio tardío el TPH puede revertir parcialmente el daño del SNC.
    - Enfermedad de Salla: AR, frecuente en países escandinavos, cursa con facies tosca, hipotonía y ataxia truncal a partir del año de vida, y retraso psicomotor progresivo. Hay un aumento en la excreción de ácido siálico en la orina. La RM muestra patrón de hipomielinización.
    - También existe leucoencefalopatía en la gangliosidosis GM1 y GM2, Niemann Pick tipo C, en la enfermedad de Menkes, la fucosidosis, las mucopolisacaridosis y las mucolipidosis.

    • ENFERMEDADES PEROXISOMALES (se describen en capítulo correspondiente)

    Todos, excepto la adrenoleucodistrofia ligada a X, son AR y pueden identificarse prenatalmente. Todos menos la CDPR producen afectación de la SB. En el Zellweger y la ALD neonatal hay anomalías de la giración asociadas.

    Entre los trastornos de este grupo en los que se produce afectación de SB se encuentran: la enfermedad  de Canavan, fenilcetonuria, leucinosis, aciduria glutárica 1 y 2,  aciduria 2-hidroxiglutárica y la aciduria 4-hidroxibutírica.

    • ENFERMEDADES MITOCONDRIALES (se describen en capítulo correspondiente)

    La neuroimagen característica de los trastornos mitocondriales es una afectación bilateral y simétrica de ganglios basales (GB) y tronco del encéfalo (TE), pero muchos de ellos tienen con frecuencia alteración de la SB, sobre todo en el déficit de piruvato deshidrogenasa (PDH) y de complejo I de la cadena respiratoria mitocondrial. Algunos desarrollan quistes desde el inicio, en otros casos se observa vacuolización progresiva en fases avanzadas de la enfermedad. Los pacientes con PDH presentan además de un retraso severo de la mielinización, malformaciones cerebrales o corticales. La RM espectroscópica (S-RM) puede ser muy útil para el diagnóstico, sobre todo cuando existe afectación de la SB. En la neuropatía óptica hereditaria de Leber se afecta la mielina del nervio óptico. En el MELAS hay cambios de la SG y la SB, a menudo en zonas parietooccipitales, en posible relación con infartos metabólicos.
    En la leucoencefalopatía con afectación de tronco encefálico y médula espinal con elevación de lactato (LBSL) hay afectación de la SB cerebral, columnas dorsales, tracto corticoespinal y pirámides bulbares. Los primeros síntomas aparecen en la infancia o en adultos jóvenes con ataxia cerebelosa, signos piramidales y afectación de columnas dorsales. Pueden existir precipitantes como la fiebre, embarazo. Se hereda de forma AR.

    • OTROS ERRORES CONGÉNITOS DEL METABOLISMO

    El déficit de biotinidasa, la enfermedad de Menkes, el déficit del transportador de glucosa cerebral (GLUT-1), los síndromes CDG, el déficit de cobalamina (afectación de la SB profunda), la galactosemia y la distrofia neuroaxonal pueden tener afectación de la SB.

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