Exploración de los movimientos involuntarios en el niño

• Movimientos involuntarios sin significación clínica

A veces se encuentran movimientos asociados al movimiento que se solicita, denominados sincinesias. Estas sincinesias pueden ser de imitación, por ejemplo al solicitar que cierre su mano sobre la nuestra, el sujeto hace al mismo tiempo el mismo gesto con la mano libre, o globales, es decir contrae grupos musculares más extensos. Otras veces observamos pequeños movimientos involuntarios o discretas desviaciones del tono. Estos hallazgos se consideran como signos mínimos, carentes de importancia patológica, que traducen una discreta calidad neuromotriz.

• Reflejos

Son respuestas motoras involuntarias y estereotipadas originadas por estímulos  sensoriales aplicados en zonas concretas. Se dividen en reflejos arcaicos, reflejos musculares profundos también llamados osteotendinosos, miotáticos o de estiramiento, que se obtienen golpeando sobre el tendón de inserción del músculo solicitado, con un martillo de reflejos, y cutáneos o superficiales que se manifiestan por el roce con objeto romo, o, con frecuencia, con el pulgar, con uñas cortadas, del explorador.
1. Reflejos arcaicos primarios o del recién nacido
Presentes en el recién nacido han sido descritos en el capitulo de Exploración del Recién Nacido y aquí exponemos la edad de su disolución:
- Sinergia de Moro crural, persiste hasta el 8º mes. Su presencia después del 9º-10º mes es patológica.
- Grasping o sinergia tónico-flexora de manos, desaparece gradualmente entre el 3º y 5º mes. Su presencia a partir del 6º mes es patológica.
- Grasping o sinergia tónico-flexora de pies, persiste hasta el 6º-9º mes. Su ausencia puede estar en relación con una mielodisplasia a nivel L5, S1, S2 (Clínica Mayo, 1.992). Su persistencia después del 12º mes es signo de patología cerebral;.
- Reflejos de succión y búsqueda, desaparecen hacia el 3º-4º mes en vigilia y meses mas tarde en sueño. Su persistencia es indicio de patología cerebral, preferentemente de tronco.
- Marcha automática, facilitada o no, desaparece entre la 4ª y 8ª semana. Su ausencia unilateral indica déficit unilateral, y su ausencia bilateral, diplejía o paraplejía.
- Reacción de extensión cruzada, persiste hasta el 3º mes.
- Reacción de enderezamiento cervical, persiste hasta el 4º mes.
- Reacción de enderezamiento estático, persiste hasta el 3º-4º mes.
- La persistencia de cualquier reacción es indicio de patología cerebral, preferentemente de parálisis cerebral.
2. Reflejos musculares profundos
Se obtiene percutiendo con el martillo de reflejo el tendón de inserción de un músculo lo que estimula los receptores anuloespirales intrafusales siguiendo el estímulo las fibras que conectan con las motoneuronas alfa fásicas que a través de sus axones produce la contracción de las fibras musculares extrafusales con desplazamiento de un segmento corporal. Es un reflejo monosináptico de respuesta única, que a veces son vivos, y que cuando presentan varias respuestas (agotables/policinéticos) o casi permanentes (clonus) traducen una disfunción o lesión piramidal. Están disminuidos en las miopatías y están abolidos en lesiones de neurona motora de asta anterior (motoneurona ) o lesiones de nervio periférico.
Se exploran, si es posible, con el niño sentado, procurando que esté relajado mostrándole y dejándole tocar la cabeza del martillo para que se familiarice, observe que es blanda y no tenga miedo cuando vea golpear.
a) Cara

-  Orbicular de los párpados (VII). Se percute sobre la región frontal temporal o supraorbitoria, y se produce el cierre de ojos.
- Peribucal (VII). La percusión sobre el labio superior produce protusión de la boca.
- Maseterino o mandibular o maxilar, descrito en el VII par.
b) Miembros superiores
- Estilo-radial (C5-C6). Con antebrazo en ángulo recto y discreta pronación se percute la inserción del supinador largo y se produce un discreto movimiento de supinación.
- Cubital-pronador (C5-C6). Antebrazo en ángulo recto en ligera pronación se percute sobre la inserción del pronador y se produce una ligera flexión y pronación.
- Bicipital (C5-C6). Se obtiene, con el antebrazo flexionado en ángulo recto a nivel del codo, golpeando sobre dedo índice -niño pequeño- o dedo pulgar en niño mayor y adolescente colocado sobre el tendón del bicipital. La respuesta es una flexión del antebrazo con a veces ligera supinación.
- Tricipital (C6-C8). Antebrazo forma un ángulo de 100-120º con el brazo. Se percute sobre el tendón del triceps en su inserción al olecranon. La respuesta es la extensión del antebrazo.
- Flexor de los dedos (C8). Se percute sobre los pulpejos de los dedos semiflexionados de la mano en supinación y se obtiene una flexión de los dedos y adducción del pulgar.
c) Miembros inferiores
- Rotuliano o patelar (L4-L5). Se percute con la rodilla flexionada el tendón rotuliano proyectándose la pierna hacia delante.
- Aquileo o de los gemelos o del triceps sural (L5-S2). De forma pasiva se pone el pie en ligera flexión dorsal con piernas semiflexionadas y en ligera rotación externa, se percute el tendón de Aquiles y se produce una flexión plantar del pie.
- Rosolimo (L5-S2). Útil en lactantes. Se golpea con nuestros dedos el pulpejo de los dedos del pie del niño. Normalmente produce desplazamiento en sentido del golpeo. En disfunción de haces piramidales, al golpear se flexionan los dedos del niño.
Las respuestas vivas o hipoactivas son, con relativa frecuencia, habituales en algunos niños. Los reflejos policinéticos, es decir sacudidas seguidas se observan ocasionalmente en niños muy ansiosos pero habitualmente son signos de alerta de lesión piramidal. Esta es clara si existe clonus, el más frecuente el aquileo, o sacudidas repetidas que se provocan haciendo un movimiento brusco de flexión dorsal del pie y manteniéndolo en esta posición; se extingue al poner bruscamente el pie en flexión plantar forzada. Los reflejos pendulares o sacudidas rítmicas son característicos de afección cerebelosa.
3. Reflejos Superficiales
Se obtienen estimulando los receptores sensitivos de la piel con un objeto romo o la uña de un dedo y se provoca un desplazamiento de la zona estimulada. Son reflejos polisinápticos. Se inhiben en las lesiones piramidales y periféricas, excepto el reflejo plantar que muestra una respuesta especial, que se puede desencadenar no solo estimulando la planta del pie, sino también otras partes de este e incluso de la pierna.
a) Cabeza.
- Tusígeno (X par) y Estornutatorio (X par). Se desencadenan estimulando la parte superior de laringe.
- Corneal  (V y VII par) se ha descrito en los pares craneales.
b) Tronco
- Abdominales (D7-D11). Se estimula la parte superior (abdominal superior) media (abdominal medio) e inferior (abdominal inferior) y se observa una contracción de la pared abdominal correspondiente con desviación del ombligo hacia el lado estimulado.
- Cremasterino (L1-L2). Se estimula en la zona inguinal y se observa elevación del testículo del mismo lado.
- Anal (S3-S4). Se estimula los bordes del ano, se observa contracción del esfínter anal.
c) Miembros inferiores
- Cutáneo plantar o cortical de Goldflan (S1-S2). La estimulación con un objeto romo o con el dedo de la parte lateral externa de la planta del pie produce una flexión de todos los dedos del pie.
- Cutáneo plantar en extensión. Es siempre patológico, traduce una lesión de la vía piramidal. Si se realiza la maniobra señalada se obtiene una extensión del dedo gordo del pie y apertura armoniosa en abanico de los otros dedos (signo de Babinski). La misma respuesta se puede obtener apretando los gemelos (signo de Gordon) o frotando la espina tibial (signo de Oppenhein) o roce maléolo externo (signo de Chaddock) o peñisco en el tendón de Aquiles (Scheaffer) o presión del 5º dedo (signo de Tolome).