• Evolución y tratamiento de la Miastenia Gravis juvenil (Miastenia Gravis en la infancia)

    Sin tratamiento suele ser progresiva, con generalización desde los músculos oculares a los faciales, bulbares, de extremidades y musculatura respiratoria, habitualmente durante los dos primeros años (Chiang et al; 2009). Esto último junto a la disfagia puede comprometer la vida del paciente. Algunas enfermedades médicas intercurrentes, cirugía y/o fármacos están implicadas en exacerbaciones, incluso desarrollo de crisis miasténicas con compromiso de respiratorio.

    Los pacientes con miastenia ocular tienen mejor pronóstico, y un índice más alto de remisión espontánea (20% de los casos) (Papazian et al; 2009).

    El tratamiento es similar al realizado en adultos, con algunas peculiaridades.

    1. Anticolinesterásicos. Es el tratamiento inicial, siendo muchas veces suficiente si la afectación es leve. Se debe individualizar la dosis total diaria y su fraccionamiento. Ante un agravamiento bajo tratamiento hay que diferenciar entre “crisis miasténica” (insuficiencia de tratamiento) y “crisis colinérgica” (sobredosis, con efectos muscarínicos: náuseas, vómitos, calambres, diarrea, sudoración y fasciculaciones). El edrofonio ayuda a diferenciarlas: empeorará en la crisis colinérgica y mejorará en la crisis miasténica (McMillan et al; 2011). Opciones:

    • Bromuro de piridostigmina. Es el más utilizado. Dosis: 1 mg/kg/4h v.o.
    • Bromuro de neostigmina. Dosis: 0,3mg/kg/3h v.o.
    • Metilsulfato de neostigmina. Cuando hay dificultades para la deglución se puede administrar a dosis de 0,04 mg/kg IM, antes de las comidas.

    2. Corticoterapia. Si no hay control completo con los anticolinesterásicos, o ante una Miastenia Gravis generalizada, se inicia tratamiento con corticoides (Evoli; 2010). La dosis es de 1-2 mg/kg/d. Hay que tener en cuenta la posibilidad de empeorar durante los primeros 7-10 días una vez iniciada la corticoterapia, por lo que algunos autores recomiendan inicio con dosis bajas e incremento gradual. Una vez controlada la clínica, se realiza reducción progresiva de 0.5mg/Kg/semana hasta la dosis mínima eficaz, con pauta a días alternos para intentar minimizar efectos secundarios. También se ha utilizado la metilprednisolona (30mg/kg/d IV, durante 3 días) y cambio posterior a prednisona v.o. en pacientes con afectación severa o pre-timectomía (McMillan et al; 2009).

    3. Otros inmunosupresores. Si fracaso o necesidad de altas dosis de corticoides para niños con afectación severa, pueden emplearse otros inmunosupresores, sólos o asociados a ellos (McMillan et al; 2011). La azatioprina se considera como fármaco de segunda línea, recomendándose una duración de tratamiento inferior a 24 meses, por la posibilidad de malignidad. Otros inmunosupresores como ciclosporina, ciclofosfamida, micofelonato y tacrolimus han sido utilizados con éxito en pacientes refractarios puntuales, por lo que su uso se reserva como tercera línea para casos seleccionados (Gadient et al; 2009). Dichas recomendaciones están basadas en estudios de adultos, con inclusión de algunos niños (Evoli; 2010).

    4. Anticuerpos monclonales: En pacientes refractarios a inmunospresión convencional, Rituximab ha demostrado su efectividad, aunque está por determinar su eficacia a largo plazo.

    5. Inmunoglobulinas. La dosis es de 0,4g/kg/d durante 5 días. Producen mejoría clínica de forma precoz. Han demostrado su utilidad en la crisis miasténica, previa a timectomia, y en pacientes seleccionados como tratamiento a largo plazo (McMillan et al; 2011).

    6. Plasmaféresis. Útil en la crisis miasténica, previa a timectomia, y en pacientes seleccionados como tratamiento a largo plazo (McMillan et al; 2011).

    7. Timectomía. Tiene la misma utilidad que en el adulto (menor necesidad de fármacos) (Camacho et al; 2002). Indicada en el primer año desde el diagnóstico, si existe timoma o clínica refractaria. La mejoría en ocasiones no se observa hasta 2 años después de la cirugía (Evoli; 2010). La indicación está controvertida en la edad prepuberal por el alto porcentaje de remisión espontánea (30%) (Meriggiogli et al; 2009).

    BIBLIOGRAFIA:

    - Camacho A, Vernet A, Colomer-Orferil Jpineda-Marfa M,Campistol J, Ribo J.M, Medina A (2002). Timectomía en la miastenia grave infantil. Tev Neurol, 35(2):119-123.

    - Chiang LM, Darras BT, Kang PB (2009). Juvenile myasthenia gravis. Muscle Nerve,39(4):423-31.

    - Evoli E (2010). Acquired myasthenia gravis in childhood. Current Opinion in Neurology, 23:536–540.

    - Gadient P, Bolton J, Puri V (2009). Juvenile myasthenia gravis: three case reports and a literature review. J Child Neurol, 24(5):584-90.

    - McMillan HJ, Darras BT, Kang PB (2011).  Autoimmune neuromuscular disorders in childhood. Curr Treat Options Neurol,13(6):590-607.

    - Papazian O, Alfonso I (2009). [Juvenile myasthenia gravis]. Medicina B Aires,69(1):71-83.

    - Tzaribachev N, Koetter I, Kuemmerle-Deschner JB, Schedel J (2009). Rituximab for the treatment of refractory pediatric autoimmune diseases: a case series. Cases J, 6(2):1-8.