• Pronóstico de las crisis neonatales

    La presencia de crisis en periodo neonatal (ya sean de causa epiléptica o no) es una manifestación de disfunción neurológica con riesgo de mortalidad, y con riesgo de retraso en el neurodesarrollo y posterior epilepsia en los supervivientes (Mizrahi 2010 b, Tekgul 2006, Nunes 2008).

    Hay mayor mortalidad y morbilidad a menor edad gestacional y menor peso de RN en el contexto de una crisis. Sin embargo estos dos factores no son en sí mismos factores de riesgo para epilepsia postnatal posterior (Tekgul 2006, Nunes 2008, Pisani 2008). En los menores de 31 semanas, sólo el 25% tendrán un desarrollo normal (Riviella 2004 a).

    La mortalidad ha descendido de un 40% hasta un 20% actualmente, sin embargo la prevalencia de secuelas en los supervivientes no ha cambiado, estando en torno a un 30% (Tekgul 2006, Nunes 2008). Esto refleja la mayor supervivencia actual de los niños más graves, pero que presentan secuelas posteriores.

    Algunos estudios sugieren que el SNC del prematuro es particularmente resistente a las crisis, mientras que otros hacen hincapié en que en el contexto de un metabolismo energético cerebral ya comprometido (ej: EHI), las crisis contribuyen directamente a empeorar la lesión cerebral (Rennie 2003, Tekgul 2006). En cualquier caso sí parece que las crisis repetidas pueden alterar de forma irreversible el desarrollo del SNC provocando una maldaptación (alteración en la sinaptogénesis que baja el umbral epiléptogénico y altera la memoria visuo-espacial), con consecuencias  a largo plazo como mayor susceptibilidad a las crisis, trastornos de aprendizaje y de memoria y mayor riesgo para lesiones inducidas por crisis en caso de crisis recurrentes posteriores. Los FAE también pueden alterar el desarrollo del SNC (Mizrahi 2010 b, Pisani 2008). Esto no es aplicable al pronóstico de las crisis que ocurren en el seno de un síndrome epiléptico concreto, donde el pronóstico viene determinado por el tipo de síndrome en cuestión (Pérez 2008).

    Los infartos hemorrágicos del parénquima alteran la correcta mielinización (interrupción de proyección de fibras y daño de los oligodendrocitos) y afectan a las neuronas de la sub-placa, que a su vez son más vulnerables a los insultos hipóxico-isquémicos, lo cual conduce a un aumento transitorio de la excitabilidad cortical: esto podría explicar las crisis en estos casos y también los trastornos posteriores como parálisis cerebral, alteraciones visuales y epilepsia asociada a anomalías estructurales del SNC (Pisani 2008).

    En neonatos con crisis neonatales seguidos hasta los 10 años de vida se encuentra que hay (Mizrahi 2010 b):

    • Anomalías en exploración neurológica en un 42-59%
    • Retraso desarrollo psicomotor en el 55%
    • Retraso mental en el 20-40%
    • Parálisis cerebral en el 25-43%
    • Trastornos del aprendizaje en el 27%
    • Ninguna alteración neurológica en un 22-35%
    • La aparición de epilepsia postnatal ocurre en un 20-30% de los supervivientes de crisis neonatales, siendo hasta del 56% en poblaciones de alto riesgo como estatus epiléptico. Cuando aparecen, generalmente es entre los 6 y 9 meses de edad, pudiendo ser parciales o generales.

    FACTORES PRONÓSTICOS:

    Los predictores más fiables de pronóstico son la etiología de base (siendo esta diferencia estadísticamente significativa con p<0.001) y el trazado de fondo del EEG (también con una p<0.001) (Pérez 2008, Mizrahi 2010 b, Tekgul 2006, Nunes 2008).

    - Acidosis perinatal:
    La presencia combinada de un APGAR <5 a los 5 minutos de vida, un pH< 7 y una REA IV en paritorio tiene un  valor predictivo del 80% de crisis clínicas (Mizrahi 2010 b).
    Un APGAR bajo al minuto de vida es un factor predictor independiente de mal pronóstico pero sin relación con riesgo de epilepsia posterior (Pisani 2008).

    - Patrón ictal e interictal del EEG y aEEG:
    Un patrón interictal patológico en los primeros días de vida tiene un valor pronóstico muy importante: los trazados normales o levemente alterados tienen una evolución favorable, mientras que los trazados moderadamente o severamente alterados tienen mal pronóstico (sensibilidad del 80% y especificidad del 66%) (Tekgul 2006, Pisani 2008).

    Relacionando los dos factores, sólo se ha encontrado una diferencia estadísticamente significativa para el EEG en la EHI global, donde un mal trazado sí resultada predictivo de mal pronóstico con una p=0.02, mientras que en la EHI focal, hemorragia intracraneal y otras etiologías, el pronóstico era bueno independientemente del EEG. Únicamente en el grupo de la EHI global, se vio que el EEG de peor trazado era el mejor predictor, independientemente de en qué momento se hubiera realizado (Tekgul 2006).

    - Duración de las crisis:
    Aunque no hay datos estadísticamente significativos sobre la duración del estatus y el neurodesarrollo, parece que las crisis más prolongadas y con peor control se asocian a peor pronóstico: probablemente sea la severidad del cuadro subyacente a las crisis el responsable tanto del mal control de las mismas como del mal pronóstico (Van Rooij 2007) Las cortas e infrecuentes a menudo son secundarias  a trastornos transitorios corregibles (Mizrahi 2010 b).

    La duración del estatus sólo resultó predictiva de mal pronóstico en RNT con EHI (en el resto de grupos no fue estadísticamente significativa). No se ha demostrado relación entre la habilidad para controlar el estatus y el neurodesarrollo posterior. En los estatus prolongados puede existir necrosis cortical (Van Rooij 2007).

    El pronóstico de la combinación de EHI y estatus es peor que cada factor de riesgo de forma independiente (Rennie 2003, Van Rooij 2007). Algunos estudios encuentran peor pronóstico en los estatus iniciados en las 1º 24 horas que más tardíamente (Van Rooij 2007).

    - Etiología de las crisis:
    Lo que más se ha demostrado que afecta al pronóstico es la etiología de las crisis. De peor a mejor pronóstico: la EHI, infección, hemorragia, hipoglucemia y la hipocalcemia. Las etiologías asociadas a mal pronóstico son la disgenesia cerebral, la EHI global e la infección del SNC (Tekgul 2006).

    - El tipo de crisis:
    No se han demostrado diferencias significativas en cuanto al tipo de crisis aunque sí parece que tienen peor pronóstico las crisis tónicas generalizadas (que además son más frecuentes en los RNPT y en ellos se asocian a HIV severas, con mal pronóstico), las crisis sutiles y las mioclonías porque se asocian a disfunción difusa del SNC (Mizrahi 2010 b, Tekgul 2006).

    Por otro lado, las crisis clónicas focales o tónicas focales no suelen tener mal  pronóstico porque generalmente se asocian a disfunción localizada en SNC con función preservada en el resto del SNC (Mizrahi 2010 b).

    - Exploración neurológica:
    La exploración neurológica en periodo neonatal, a los 2m y a los 6-9 meses tiene una sensibilidad y un valor predictivo negativo del 100%: si la exploración es normal, la evolución es favorable. Sin embargo, al revés no se cumple, ya que la especificidad y el valor predictivo positivo son bajos (Tekgul 2006).

    - Neuroimagen:
    En cuanto a la neuroimagen, estudios de CT y RMN patológicos suponen peor pronóstico (p=0.001) que niños con estudios normales (Tekgul 2006, Nunes 2008). Niños con lesiones parenquimatosas tiene más riesgo que los que presentan lesiones extraparenquimatosas. Lesiones corticales multifocales o difusas, o afectación de sustancia gris profunda (núcleos de la base) se asocian a mal pronóstico. El pronóstico era favorable en los estudios de RM normales o con afectación extraparenquimatosa o cortical focal.

    Parece que lo más acertado es considerar que el pronóstico es multifactorial, pero todos estos factores realmente vienen determinados por el grado de disfunción del SNC en el momento de las crisis y de la etiología de las mismas. Pérez 2008.

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    BIBLIOGRAFÍA:

    -Mizrahi EM. (2010). Clinical features and electrodiagnosis of neonatal seizures. www.uptodate.com

    -Nunes ML, Martins MP, Barea BM et al. Neurological outcome of newborns with neonatal seizures. Arq Neuropsiquiatr 2008;66(2-A):168-174

    -Pérez AV, Pérez AG y Menéndez BM. (2008). Manual de neurología infantil. 1º edición Publimed 2008.
    -Pisani F, Barilli AL, Sisti L et al. (2008). Preterm infnats with video-EEG confirmed seizures: outcome at 30 months of age. Brain and development 2008; 30: 20-30 

    -Rennie JM and Boylan GB. (2003). Neonatal seizures and their treatment. Curr Opin Neurol 2003. 16:177-181  

    -Riviello JJ. (2004). Pharmacological review: Drug therapy for neonatal seizures: part 1. NeoReviews 2004;5;e215-e220

    -Tekgul H, Gauvreau K, Soul J et al.(2006). The current etiological profile and neurovelopmental outcome of seizures in term newborn infants. Pediatrics volumen 117, número 4, abril 2006   

    -Van Rooij LGM, de Vries LS, Handryastuti S et al. (2007). Neurodevelopmental outcome in term infants with status epilepticus detected with amplitude integrated electroencephalography. Pediatrics 2007: 120 e354-63