• Parasomnias asociadas al sueño profundo NREM o trastornos del despertar en la infancia

    PARASOMNIAS ASOCIADAS AL SUEÑO PROFUNDO NREM O TRASTORNOS DEL DESPERTAR
    Los trastornos del despertar se caracterizan por fenómenos físicos o conductas que ocurren durante el sueño profundo NREM, en la primera mitad de la noche, alterándolo. Son mucho más frecuentes en los niños que en los adultos, debido a que los niños pasan más tiempo en esta fase de sueño.
    Aparecen entre 1 o 2 horas después de iniciar el sueño; suelen presentarse sólo una vez por la noche; es difícil despertar al paciente durante el episodio; hay amnesia del episodio; y abarcan desde conductas automáticas simples o complejas a fenómenos vegetativos. En la polisomnografía nocturna (PSG) se evidencia una actividad rítmica y difusa theta o delta en el EEG (hipersincronía delta) desde el sueño profundo NREM, sin grafoelementos epileptiformes.
    La ICSD-2 divide el espectro de los trastornos del despertar en tres entidades diferentes en función de la presentación clínica característica: los despertares confusionales, el sonambulismo y los terrores nocturnos.

    Tipos de trastornos del despertar

    • Despertares confusionales

    La prevalencia en niños de 3 a 13 años es del 17.3% (Laberge et al; 2000) Consisten en episodios de confusión mental o comportamiento confusional durante los despertares parciales, típicamente desde el sueño profundo NREM. Puede comenzar con movimientos en la cama, pataleo y gemidos para posteriormente progresar a una conducta de confusión y agitación con llanto y grito. Aunque el niño parece estar muy alerta, no responde cuando se le habla y los intentos por los padres para consolarlo producen una mayor resistencia y agitación en el niño, que incluso puede prolongar el episodio y si se despierta, estará confuso y asustado. La mayoría de episodios duran de 5-15 minutos, pero pueden prolongarse en algunos niños hasta varias horas.

    • Sonambulismo

    Aproximadamente un 20-40% de los niños han sido sonámbulos alguna vez y el 3% presentan episodios frecuentes, principalmente entre los 4 y 8 años y remiten en la adolescencia (Hublin et al; 1997). El comportamiento durante los mismos puede variar desde automatismos simples y perseverantes, hasta una conducta automática compleja como incorporarse en la cama con expresión facial de sorpresa, levantarse y deambular por la habitación o casa de forma automática, errática, cambiando objetos de sitio, pueden salir de la casa, comer, o incluso exhibir conducta sexual. Durante los episodios los ojos se mantienen abiertos y la expresión facial es de confusión. El niño puede murmurar, vocalizar, hablar o gritar, aunque la comunicación es limitada o infructuosa. El episodio finaliza con el regreso del niño a la cama. En niños más mayores, la conducta durante el episodio es más agresiva y violenta, pudiendo provocar auto o hetero lesiones.

    • Terrores nocturnos

    Tienen una prevalencia del 1-6% entre los 4-12 años, y tienden a remitir hacia la adolescencia (Broughton RJ; 1994). Típicamente, los padres son despertados por el grito desgarrador del niño, el cual marca el inicio tan repentino del terror nocturno. El niño se sienta en la cama y parece aterrorizado, con mirada fija, y manifestaciones vegetativas como taquicardia, taquipnea, midriasis y  sudoración profusa. Puede saltar de la cama y correr frenéticamente de un lado a otro, como si tratara de escapar de algo. El episodio suele durar sólo unos pocos minutos. Normalmente finaliza de forma abrupta y el niño continúa durmiendo.

    Factores predisponentes y precipitantes
    El principal factor predisponente es genético; hasta un 60% de niños tienen un familiar de primer grado con parasomnia NREM (Lecendreux et al; 2003). Los factores precipitantes, en niños predispuestos, incluyen cualquier condición que provoque una fragmentación del sueño o que incremente el sueño lento profundo (p.e. fiebre, privación de sueño o sueño insuficiente), así como algunos tóxicos y fármacos (Guilleminault et al; 2003).

    Diagnóstico
    El diagnóstico es clínico, con un especial énfasis en:
    - Descripción de los episodios nocturnos: hora de aparición; presencia de movimientos estereotipados; posturas extrañas o conductas rítmicas; duración; nivel de conciencia; recuerdo del episodio; enuresis; ocurrencia durante el día; somnolencia diurna y frecuencia.
    - Número de horas de sueño para determinar si hay un déficit de sueño.
    - Despistaje de trastornos primarios de sueño, como el SAHS, …
    - Historia familiar.
    - Fármacos y tóxicos.
    Está indicada la realización de una PSG ante la sospecha de un trastorno primario de sueño (p.ej. SAHS) o crisis epilépticas.

    Diagnóstico diferencial
    Los problemas diagnósticos más frecuentes incumben al diagnóstico diferencial entre los trastornos del despertar, las pesadillas y las crisis epilépticas nocturnas. [“Comparativa de las principales características de los trastornos del despertar, pesadillas y crisis epilépticas nocturnas.jpg”]

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    Manejo y Tratamiento

    • Tratamiento no farmacológico

    - Insistir en unas adecuadas medidas de higiene del sueño, con una duración adecuada de sueño y unos horarios y rutinas regulares, para evitar la privación de sueño. Evitar otros factores precipitantes como alcohol, fármacos depresores del SNC,…
    - Extremar las medidas de seguridad para reducir el riesgo de lesiones.
    - Evitar despertar o contener al niño durante el episodio. Despertar al niño es difícil, contraproducente e innecesario (se confundirá y se asustará si se le despierta a la fuerza).
    - Si los episodios ocurren a diario y siempre a la misma hora, pueden realizarse despertares programados. Consiste en despertar al niño 15-30 minutos antes de la hora habitual del episodio, de esta forma se evita el inicio del evento. El procedimiento se repite cada noche durante un máximo de un mes (Tobin JD; 1993).

    • Tratamiento farmacológico

    El tratamiento farmacológico debe reservarse sólo para los casos frecuentes y agresivos, así como para aquellos que tienen consecuencias sobre la vigilia.
    - A día de hoy, no hay estudios randomizados y controlados para los fármacos utilizados hasta ahora, como benzodiacepinas, antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la recaptación de la serotonina; así como para otros tipos de terapia como la hipnosis y la relajación (Harris et al; 2009). La recomendación es el tratamiento con clonazepam, a dosis bajas (0.25-1.5 mg/noche) (Remulla et al; 2004).
    - Si hay evidencia de un trastorno primario de sueño comórbido que fragmente el sueño, como el SAHS, está indicado su tratamiento.

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