• Manejo del recién nacido con Encefalopatía Hipóxico-Isquémica (EHI)

    (García-Alix et al 2008; Perlman et al 2006b).

    MANEJO EN PARITORIO

    Se debe realizar maniobras de RCP según el protocolo de reanimación neonatal vigente (ILCOR 2010) con la precaución de:

    • Apagar el calor radiante si al cabo de los 5 minutos la situación del RN es compatible con una reanimación profunda con probables criterios de asfixia.
    • Iniciar RCP con FiO2 de 0.21 e ir subiendo en función de la respuesta de la FC (asegurando siempre una adecuada ventilación).
    • Trasladar a UCI neonatal con la incubadora de transporte apagada.

    SOPORTE BÁSICO EN LA EHI:

    Se debe realizar una completa monitorización e iniciar unas pruebas diagnósticas preliminares:
    - Monitorizar la frecuencia cardiaca, el electrocardiograma, la tensión arterial y la saturación de oxígeno.
    - Canalización de vías centrales (preferiblemente accesos umbilicales).
    - Sondaje vesical para controlar la diuresis.
    - Analítica inicial con:

    • Hemograma, PCR.
    • Perfil bioquímico hepatorrenal con iones.
    • Equilibrio ácido-base  y glucemias seriadas.
    • Calcio iónico y magnesio (seriados con las gasometrías y las glucemias capilares).
    • Lactato si disponible.
    • Troponina, LDH y CPK.
    • Cultivos de superficie y hemocultivo.

    Nuestro objetivo será realizar una hipotermia pasiva hasta su traslado a un centro terc
    iario con hipotermia reglada. Será fundamental un control precoz y frecuente de la temperatura, considerando los siguientes aspectos:

    - Se debe evitar la hipertermia (Laptook et al 2009; García-Alix et al 2008) ya que exacerba el daño neurológico potenciando la cascada neuroquímica explicada anteriormente.

    - Se pueden emplear antitérmicos si precisase (por ejemplo en el contexto de febrícula por corioamnionitis).

    - La temperatura deseable de la hipotermia pasiva es de 35ºC axilar máximo (lo ideal es monitorizar la temperatura central a 33 +- 0.5ºC).

    - Se debe evitar el sobre-enfriamiento (temperatura central < de 32ºC) por su repercusión sistémica.

    - La manera más eficaz es dejando apagada y abierta la incubadora. 

    - Hay que registrar la temperatura a su llegada y cada 15 minutos  las primeras 2 horas, cada 30 minutos las siguientes 2 horas y posteriormente de forma horaria.

    - Debemos anticiparnos a las modificaciones externas para evitar sobre-enfriamiento o recalentamientos bruscos.

    SOPORTE HEMODINÁMICO:

    El objetivo es minimizar el consumo energético y el consumo de O2 y potenciar una buena perfusión tisular:

    - Mantener la tensión arterial media (TAM) > 40 mmHg.

    - Corregir la hipotensión precozmente con inotrópicos si precisa (dobutamina de inicio preferiblemente para el probable fallo de contractilidad miocárdica, asociando dopamina si precisa.)

     -Evitar la  hipertensión arterial y también el uso gratuito de bolos de volumen (salvo en caso de baja precarga vista por ecocardiografía o evidencia franca de shock hipovolémico) ya que existirá cierto grado de alteración de la capacidad de regulación del flujo sanguíneo cerebral.

    - Corregir la acidosis lentamente: No usar bicarbonato en bolos ni en infusión contínua. 

    VENTILACIÓN:

    Buscamos normoventilar (evitar hiperventilación) y evitar la hiperoxia, ya que ambos acentúan el daño neurológico. El objetivo es mantener una PaC02 40-50 y una Sat02 90-93%.

    - Para ello salvo que el niño esté arreactivo y sin esfuerzo respiratorio, evitaremos el uso de modalidades que favorezcan la hiperventilación como asistida controlada. Valorar modalidades como PSV (presión soporte) o SIMV (ventilación intermitente mandatoria sincronizada).

    - Si el niño tiene frecuencias respiratorias altas estando en ventilación espontánea como mecanismo para compensar la acidosis metabólica, es preferible dejarle. Si lo presentase estando en ventilación mecánica convencional (VMC), el uso de relajantes musculares es controvertido pero planteable.

    - Se debe vigilarla  aparición de hipertensión pulmonar iniciando tratamiento del mismo con un adecuado soporte respiratorio: VMC versus ventilación de alta frecuencia, sedación y óxido nítrico inhalado si precisa.

    MANEJO DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

    Ante la posibilidad de edema cerebral y el desarrollo de un síndrome de secreción inadecuada de ADH, se debe:

    - Realizar una restricción inicial de líquidos a 50cc/kg/día.

    - Vigilar los niveles de sodio, potasio (mantenerlos en rangos normales) y el peso diario junto con los balances hídricos por turno.

    - Vigilar el calcio iónico (mantener >0.9mmol/L) y el magnesio (>1.6mg/dL), por su posible efecto neuroprotector.

    MANEJO DE LA GLUCOSA:

    Buscamos mantener unos niveles de normoglucemia, entre 70 – 100 mg/dL, mediante una estrecha monitorización las primeras horas de vida y con una corrección precoz si es preciso. Se debe evitar la hipoglucemia precoz, ya que acentúa el daño neurológico, más aun en RN con una importante academia (pH ≤ 6.90, APGAR ≤ 5 a los 5 minutos y que hayan requerido reanimación avanzada con intubación, masaje y adrenalina al nacimiento). 
    Más aún, la hiperglucemia también empeora la lesión del SNC.

    TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES Y SEDOANALGESIA

    La causa más frecuente de convulsiones en primeras 6-12h de vida es la EHI. No hay evidencia actualmente sobre la utilidad del fenobarbital profiláctico, de modo que no se debe usar.

    No se debe emplear ningún otro tipo de tratamiento anticonvulsivante profiláctico porque no hay evidencia de su eficacia y porque altera el trazado de fondo en la monitorización con electroencefalografía de amplitud integrada (aEEG). Como guía se debe:

    - Tratar las crisis clínicas (frecuentemente serán refractarias y podrán necesitar varios anticomiciales).

    - Tratar las crisis subclínicas (crisis eléctricas sin correlación clínica) que sean  frecuentes, intensas y repetitivas, si se dispone de aEEG para su monitorización.

    - Si precisa sedoanalgesia por otros motivos (ventilación mecánica, traslado, hipotermia…), preferiblemente emplear dosis bajas de cloruro mórfico en bolos (<0,1 mg/kg/dosis) o fentanilo en infusión contínua (1 microgr/kg/h), para intentar interferir lo menos posible con la exploración neurológica y el trazado de fondo del aEEG.

    PRUEBAS COMPLEMENTARIAS CON VALOR PRONÓSTICO

    - Monitor de función cerebral: electroencefalografía de amplitud integrada

    Se debe monitorizar con aEEG si está disponible, de forma precoz y durante al menos 24 horas para valorar correctamente el trazado de fondo. Hay que considerar que los fármacos sedantes pueden alterar de forma transitoria (generalmente durante no más de una o dos horas) el trazado de fondo, deprimiéndolo, si bien, la alteración será tanto más intensa cuánto más grave sea el daño subyacente y la gravedad de la EHI.

    • Valoración de la gravedad del EHI:

    Es útil para valorar la gravedad de la EHI de cara a plantear la posibilidad de hipotermia, sobre todo en aquéllos casos dudosos entre una EHI leve y una moderada (Valverde et al 2008). 

    El tipo de registro en las primeras horas y la evolución temporal, predice la evolución neurológica, sobre todo en las primeras 6 a 24 horas de vida. Pasadas las 48 horas de vida el valor predictivo es menor (Thorngren-Jerneck 2003; Van Rooij et al, 2005).

    1.- Un trazado normal en las primeras horas: buen pronóstico.
    2.- Un trazado patológico en las primeras horas pero con recuperación precoz: mejor pronóstico, más cuanto antes se haya recuperado, con ciertas diferencias entre si partíamos de un brote supresión (el 50% de los casos que se recuperan van bien) o si partíamos de un trazado continuo de bajo voltaje o plano (de los que el 80% va bien).
    3.- Existen diferencias en el valor predictivo entre un trazado normal de entrada a uno patológico que luego se recupera precozmente, de ahí la importancia de mantener la monitorización al menos 24h.
    4.- Un trazado patológico que no se recupera: 100% de mortalidad o secuelas graves
    5.- La aparición de ciclos vigilia –sueño en las primeras 36 horas es de buen pronóstico. (Osredaker 2005)
    6.- La hipotermia leve (34ºC) no altera el trazado del aEEG. Sin embargo, la hipotermia terapéutica puede alterar los valores predictivos del aEEG, de manera que en RN asfícticos tratados con hipotermia, es posible la supervivencia normal ante un aEEG anormal en primeras 48 horas de vida (salvo en el caso del trazado inactivo). (Mariani  2008).

    • Valoración de las crisis: (Van Rooij et al 2007)

    Determina la correlación clínica – eléctrica de las crisis y la presencia de crisis subclínicas, de cara a valorar el tratamiento de las mismas y vigilar la respuesta a los fármacos anticomiciales. Esto es importante ya que las crisis en la EHI frecuentemente son refractarias: no remite la clínica o si lo hace, es porque se vuelven subclínicas.

    Hay mucha bibliografía acerca del daño que causan las crisis en un cerebro inmaduro, pero además, se ha visto que la asociación de EHI y crisis, produce alteraciones más profundas que cada factor independientemente; de ahí la importancia de controlar las crisis en la EHI, incluidas las subclínicas si son frecuentes e intensas como en el estatus eléctrico.

    - Electroencefalografía convencional (EEG) :

    El gold standard es el vídeo EEG de 16 canales. Se debe realizar lo más precoz posible y posteriormente de forma seriada en función de los hallazgos y la necesidad de monitorizarla  respuesta al tratamiento anticonvulsivante.

    Al igual que en el aEEG aporta información diagnóstica  (identificación de crisis) y pronóstica (el trazado de fondo).

    - Ecografía de  SNC:

    Permite identificar distintos patrones de lesiones de sustancia blanca o gris de forma inócua y también permite valorar mediante la técnica doppler, la velocidad del flujo sanguíneo cerebral y los índices de resistencia en la arteria cerebral anterior y cuando es posible, en la arteria pericallosa.

    En casos de EHI grave, se pueden encontrar alteraciones precoces (en las primeras 24-48h) en la ecografía trasnfontanelar compatibles con edema cerebral o cambios en la corteza y/o ganglios basales y tálamo.

    Por tanto se recomienda realizar a las 24h con controles seriados posteriores cada 24-48h según la evolución clínica.

    - Resonancia magnética nuclear (RMN) Cerebral

    Es la principal herramienta  para determinar el momento del insulto y la etiología. Resulta más rentable a partir de la semana de vida (salvo en el DWI (imagen por difusión) que detecta cambios más precoces que luego tienden a normalizarse coincidiendo con el momento en que aparecen en las secuencias de RMN normales).

    •  Patrones de lesiones y correlación clínica:

    El patrón observado en la RMN se relaciona con tipo de insulto y su gravedad: (García-Alix et al 2008; Okereafor et al 2008; Rutherford et al 2005).

    1. Asfixia aguda grave: cursa con lesiones en los núcleos de la base (GB), tálamo (T), tronco encefálico, hipocampo y tractos corticoespinales (típicamente lesión del brazo posterior de la cápsula interna). 
    - La desaparición de intensidad de señal normal en el brazo posterior de la cápsula interna a la edad de RNT predice alteraciones al año de vida con especificidad (E) y valor predictivo positivo (VPP) del100% (muerte o discapacidad neurológica significativa). Cuando está presente, generalmente va asociado a alteraciones de los ganglios basales y el  tálamo, lo que predice alteraciones motoras graves, cuya gravedad dependerá de la extensión de la lesión y la intensidad de la misma, (típicamente cursan con parálisis cerebral cuadripléjica).

    2. Asfixia subaguda o de menor intensidad: produce alteraciones en la corteza y sustancia blanca y  en las áreas limítrofes de las arterias cerebrales anterior, media y posterior (a nivel parasagital).
    - Cuando el daño está localizado en la sustancia blanca (SB) o la corteza el desarrollo puede ser normal o presentar secuelas leves: generalmente el desarrollo motor es normal pero con más riesgo de alteraciones cognitivas y de desarrollo posterior de crisis convulsivas.

    3. Aspectos claves:
    - Las neuronas de la sustancia gris y de tejidos de mielinización precoz son más vulnerables a la anoxia porque tienen de por sí un consumo metabólico mayor que otras áreas del SNC inmaduro.
    - La lesión típica de un RNT con EHI es la afectación de ganglios de la base y tálamo. De éstos, la mitad asociará infartos de la sustancia blanca.
    - La presencia de patrones de lesión de sustancia gris y de sustancia blanca secundaria, asocian un riesgo elevado de mortalidad y discapacidad y sugieren un insulto más prolongado.

    BIBLIOGRAFÍA:

    -Lin H-C and Shue T-C. (2008). Prediction of neurodevelpomental outcome after perinatal asphyxia via transcranial cerebral artery Doppler ultrasonography. Pediatrics 2008; 121: s147

    -Okereafor A, Allsop J et al. (2008). Patterns of injury in neonates exposed to perinatal sentinel events. Pediatrics 2008; 121: 906-14

    -Osredaker D, Mona C, Toet L et al. (2005). Sleep-wake cycling on amplitude integrated electroencephalography in term newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics 2005:115;327-332

    -Perlman M.J. (2006). Intervention Strategies for neonatal hypoxic-ischemic cerebral injury. Clinical therapeutics, 2006, volume 28, number 9 (1353-65)

    -Perlman M.J. (2006). Summary Proceedings from the Neurology Group on Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. Pediatrics 2006; 117: S28-33

    -Rutherford MA, Ward P et al. (2005). Advanced MR techniques in the term-born neonate with perinatal brain injury. Seminars in fetal and neonatal medicine 2005; 10: 445-60

    -Spitzmiller R, Phillips T, Meinzer-Derr J et al. (2007). Amplitude – integrated EEG is usefull in predicting neurodevelopmental outcome in full term infants with hypoxic-ischemic encephalopathy: a meta-analysis. J Child Neurol 2007; 22;1069

    -Van Rooij LGM, de Vries LS et al.(2007). Neurodevelopmental outcome in term infants with status epilepticus detected with amplitude integrated electroencephalography. Pediatrics 2007; 120: e354-63

    -Van Rooij LGM, Toet MC et al. (2005). Recovery of amplitude integrated electroencephalographic background patterns within 24 hours of perinatal asphyxia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005: F245-51