• Insomnio en la infancia

     INSOMNIO INFANTIL

    Durante la infancia, los bebés tienen que empezar a ajustar sus patrones de vigilia-sueño al ciclo luz-oscuridad y a los determinantes familiares y socioeconómicos. Por ese motivo, cabe señalar que el sueño es un claro ejemplo de evento biopsicosocial (Heath, Kendler, Eaves, & Martin, 1990).  Durante los 6 primeros meses de vida se establece la ritmicidad circadiana, con la pausa nocturna de larga duración y las siestas durante el día(Henderson, France, Owens, & Blampied, 2010; McGraw, Hoffmann, Harker, & Herman, 1999).  Cada vez tenemos más evidencias que sugieren que la organización del sueño infantil se produce más rápidamente en condiciones de una estimulación contingente, con un ambiente de estímulo medio, coordinado y rítmico, que ocasiona unos estados mejor definidos de sueño y vigilia, mayor cantidad de sueño tranquilo y menor inquietud y llanto y mejor desarrollo psicosocial(Mindell, Telofski, Wiegand, & Kurtz, 2009).

    • Epidemiología

    Los problemas para conciliar solos el sueño y los despertares frecuentes son muy comunes en la población infantil. Entre un 20 y 30 % de los niños de hasta 5 años pueden presentarlos(Goodlin-Jones, Burnham, Gaylor, & Anders, 2001; Lozoff, Wolf, & Davis, 1985; Meltzer, Johnson, Crosette, Ramos, & Mindell, 2010; Mindell, Kuhn, Lewin, Meltzer, & Sadeh, 2006), así como un 15%-27% de los de edad escolar(Archbold, Pituch, Panahi, & Chervin, 2002; Burnham, Goodlin-Jones, Gaylor, & Anders, 2002; Mindell, 1999; Owens, Spirito, McGuinn, & Nobile, 2000).
      En nuestro medio, estudios realizados en niños hasta 6 años(Pin, Lluch, & Borja, 1999) mostraban una alta incidencia de interrupciones del sueño durante el primer semestre de la vida (53,3%). A partir del tercer año de vida, se producía un descenso importante de estos despertares nocturnos. A pesar de ello, a los 6 años, un 18,6% de los niños interrumpían el sueño familiar al menos tres veces por semana, un elevado porcentaje de niños de 6 años que no habían aprendido a dormirse por sí mismos (12,1%).

    • Definición

    La ausencia de ciclo de vigilia-sueño puede conllevar insomnio. Es la dificultad para que los niños vayan a la cama y se duerman solos y los despertares durante la noche, con la incapacidad de volver a conciliar el sueño sin condicionantes externos inapropiados. Este tipo de insomnio se denomina Insomnio Infantil por Hábitos Incorrectos (IIHI), traducción del Behavioral Insomnia in Childhood (BIC), término aceptado en la clasificación de la 2ª edición de la “International Classification of Sleep Disorders”, elaborada por la American Academy of Sleep Medicine, en 2005. Anteriormente, diversos autores(Estivill, 1994 ; Estivill, 2000;   Estivill, Segarra, & Roure, 2010) ya habían utilizado este término (IIHI) para definir el trastorno, caracterizado por la dificultad de conciliar el sueño y los despertares nocturnos, conjuntamente con el insomnio por ausencia de límites.
    La Academia Americana de Medicina del sueño especifica los criterios para definir el Insomnio Infantil por Hábitos Incorrectos(AASM, 2005):
    El IIHI (en inglés BIC Behavioral Insomnia of Childhood), engloba dos tipos de problemas. La primera son las Asociaciones Inadecuadas para Dormirse (AID) (en inglés SOA type, Sleep Onset Association) y la segunda son la ausencia de límites (AL) (en inglés Limit-setting type).  También existe una tercera categoría que es el tipo combinado, un ejemplo sería un niño que retrasa la hora de dormirse y se niega a ir a la cama (Ausencia de Límites), pero que, después de una rabieta prolongada, los cuidadores se acuestan con el niño hasta que está dormido (tipo SOA). Cuando el niño se despierta durante la noche, se requerirá la presencia de los cuidadores para volver a dormir. Tipo combinado a menudo se presenta clínicamente como un niño con la negativa de irse a la cama, y que luego se presenta en la cama de los cuidadores durante la noche.
    Como la maduración cronobiológica no se produce hasta los 6 meses, el diagnóstico de Insomnio infantil por hábitos incorrectos (IIHI) no debe hacerse antes de esta edad.

    •  Clínica y diagnóstico

    La característica clínica del IIHI en niños de 6 meses a 5 años es la dificultad para iniciar solos el sueño y presentar múltiples despertares durante la noche. Está asociado a cuidadores que dan límites inconsistentes en el momento de acostarse o a niños que precisan la presencia de los cuidadores para dormirse (asociaciones inadecuadas).
    El diagnóstico se realiza a partir de los 6 meses de edad, por la anamnesis que se practica a los cuidadores, después de haber descartado las causas médicas (Ver “Causas médicas del insomnio infantil”).

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    causas_medicas_del_insomnio_infantil.jpg

    Solo cuando no exista evidencia clínica de ellas, podrá diagnosticarse un Insomnio Infantil por causa conductual (Hábitos Incorrectos).

    Suelen manifestar dificultad para establecer el hábito solo y despertares nocturnos con necesidad de la presencia de los cuidadores para volver a conciliar el sueño. Estos despertares suelen percibirse como problemáticos para los cuidadores, que suelen probar todos los métodos existentes para lograr dormirlos, aunque con escaso éxito. Con ello, sólo consiguen asociaciones de estímulos inadecuados que refuerzan y perpetúan el problema del sueño en el niño.
    Las características psicológicas de los cuidadores influyen de forma clara en la consolidación del hábito(N. Johnson & McMahon, 2008; J. Morrell & Steele, 2003; J. M. Morrell, 1999; Sadeh, Tikotzky, & Scher, 2010; Tikotzky & Sadeh, 2009). Estas deben ser valoradas en el momento de hacer el diagnóstico ya que condicionarán totalmente la eficacia del tratamiento.

    • Consecuencias

    Numerosos estudios(Bates, Viken, Alexander, Beyers, & Stockton, 2002; Lam, Hiscock, & Wake, 2003)  coinciden en que los trastornos del sueño o el sueño insuficiente tienen efectos negativos, tanto en el desarrollo cognitivo del niños(Fallone, Owens, & Deane, 2002; E. O. Johnson, Chilcoat, & Breslau, 2000; Sadeh, Gruber, & Raviv, 2002)  como en la salud (funciones metabólicas e inmunes) y en la calidad de vida. (Ver “Consecuencias del IIHI en los niños”) [Consecuencias del IIHI en los niños.jpg].

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    consecuencias_del_iihi_en_los_ninos.jpg

      Cuando este problema no se trata, los estudios longitudinales(Kataria, Swanson, & Trevathan, 1987; J.I.  Pollock, 1992; J. I. Pollock, 1994; Zuckerman, Stevenson, & Bailey, 1987) muestran que la alteración persiste en los años y no aparece una remisión espontánea(Jenni, Fuhrer, Iglowstein, Molinari, & Largo, 2005; Kataria et al., 1987; Lam et al., 2003; Zuckerman et al., 1987). Los problemas de sueño en la infancia están asociados a posteriores problemas de conducta(Thunstrom, 2002). Esto refuerza la importancia de tratar adecuadamente el IIHI.

    • Tratamiento cognitivo-conductual

    La Academia Americana de Medicina del Sueño(Mindell, Kuhn, Lewin, Meltzer, & Sadeh, 2006) realizó un metaanálisis para conocer la evidencia de la eficacia de las terapias conductuales como tratamiento al insomnio infantil por hábitos incorrectos. Se seleccionaron 52 estudios, los resultados de los cuales demostraron que los tratamientos más eficaces a este trastorno son la extinción (y la extinción gradual), las rutinas previas al sueño y la educación de los padres/prevención. Todos los artículos estudiados muestran mejoría significativa, reduciendo los problemas para ir a la cama y los despertares durante la noche.
    Existen distintos tipos de tratamiento conductual para el IIHI(Ver “tipos de tratamiento conductual”).

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    tipos_de_tratamiento_conductual.jpg

    De todos ellos existe evidencia científica de su eficacia y ausencia de efectos secundarios. Se basan en los principios de la psicología conductual (refuerzo, extinción, etc.). Se involucra a los padres como co-terapeutas, de forma que se convierten en agentes activos del proceso terapéutico(Bayley, 2001). [Tipos de tratamiento conductual.jpg]

    • Tratamiento farmacológico

    - Hipnóticos, ansiolíticos, antidepresivos y neurolépticos
    Hoy en día, los fármacos hipnóticos más utilizados para el tratamiento del insomnio en la población adulta y en algunos niños son las benzodiacepinas y los hipnóticos no benzodiazepínicos como la imidazopiridina, la pirazolopirimidina y la ciclopirrolona.  Aun así, no es muy recomendable la administración de fármacos para este tipo de insomnio infantil  excepto casos concretos. (Ver “Fármacos utilizados en el Insomnio Infantil”) [Fármacos utilizados en el Insomnio Infantil.jpg]

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    farmacos_utilizados_en_el_insomnio_infantil.jpg


    - Melatonina
    Es la única sustancia que se dispensa sin receta de la que se tienen datos científicos relevantes de sus indicaciones, eficacia y seguridad(Gitto, Aversa, Reiter, Barberi, & Pellegrino, 2010; Hoebert, van der Heijden, van Geijlswijk, & Smits, 2009; Wise, 2006) .
    La biodisponibilidad oral es buena; las dosis actualmente recomendadas (1-5 mg) producen en 1 hora concentraciones plasmáticas que son de 10 a 100 veces mayores que las del pico máximo nocturno, para descender a los valores normales en 4-8 horas (vía oral tienen una vida media de 3 horas 45 minutos(Macchi & Bruce, 2004)).
    Las indicaciones se resumen en la siguiente tabla (“Ver Indicaciones de la Melatonina”). Está contraindicada en el asma y no debe administrarse con otras sustancias inductoras del sueño. [Indicaciones de la Melatonina.jpg]

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    indicaciones_de_la_melatonina.jpg


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