• Evolución natural y pronóstico de las crisis epilépticas y de la epilepsia en la infancia

    El pronóstico de la epilepsia varía enormemente en función del síndrome epiléptico, de la  etiología y de la edad del paciente. Otros factores pronósticos como la frecuencia o número de crisis, la presencia o ausencia de retraso mental o déficits neurológicos asociados, el tipo o la duración de las crisis, tienen también una fuerte correlación pronóstica, suponiendo un valor predictivo tanto en epilepsias no clasificadas como en síndromes epilépticos bien definidos (Berg; 2008, Ramos-Lizana et al; 2000, Ramos-Lizana et al; 2002).
    RIESGO DE RECURRENCIA TRAS UNA PRIMERA CRISIS.
    Analizaremos en este apartado los múltiples factores de riesgo que se han de tener en cuenta al valorar a un niño que ha sufrido una primera crisis epiléptica.
    Los distintos estudios que analizan el riesgo de recurrencia tras una primera crisis sin desencadenante aparente ofrecen cifras muy variables, entre el 25 y el 70% de los casos analizados, probablemente por las diferencias metodológicas en las muestras seleccionadas para cada estudio (Berg; 2008, Ramos-Lizana et al 2000). Si existe, sin embargo, acuerdo en el momento de aparición de las recurrencias, de forma que la mayoría se dan en el año siguiente tras la primera crisis y principalmente en los 6 primeros meses (Ramos-Lizana et al 2000).
    El factor pronóstico más importante a la hora de predecir la recurrencia de crisis tras una primera crisis epiléptica es la etiología, con una tasa de recurrencia mucho mayor para las crisis sintomáticas (Berg; 2008). Otros factores de riesgo son la edad por debajo de 3 años o por encima de 10 años en el momento de la primera crisis, la existencia de anormalidades definidas en el EEG, la asociación de retraso psicomotor o déficits neurológicos, la aparición de la primera crisis durante el sueño, el debut como status epiléptico, o la presencia de antecedentes familiares de epilepsia (Berg; 2008, Ramos-Lizana; 2004, Ramos-Lizana et al; 2000).
    -Etiología de las crisis.
    En niños menores de 14 años, el riesgo de recurrencia en los 2 años siguientes a una primera crisis epiléptica es del 43% para crisis criptogénicas, del 67% para crisis idiopáticas y hasta del 96% para crisis sintomáticas (Ramos-Lizana et al; 2000). Dentro de las crisis sintomáticas, el riesgo varía de unas etiologías a otras, y la prevalencia de las distintas etiologías varía en función de la edad; por ejemplo, en la edad pediátrica son frecuentes las epilepsias sintomáticas relacionadas con patología perinatal, con mucho riesgo de recurrencia. Esto explica la alta tasa de recurrencia global para crisis sintomáticas en la población infantil
    -Edad del paciente con una primera crisis.
    Se ha observado una menor tasa de recurrencia cuando la primera crisis aparece entre los 3 y 10 años, en cuyo caso el riesgo de recurrencia a los 2 años es del 44%, mientras que en otras edades el riesgo aumenta hasta el 70% (Ramos-Lizana et al; 2000). Según algunos estudios, la aparición de la primera crisis antes de los 2-3 años aumenta mucho el riesgo de recurrencia e incluso de epilepsia refractaria, pero esto puede deberse al mayor porcentaje de epilepsias sintomáticas en estas edades y a una mayor gravedad de las causas subyacentes, de forma que si se excluyen las crisis sintomáticas, el riesgo se iguala al de otras edades (Berg; 2008, Ramos-Lizana et al; 2000).
    -Patrón de EEG tras una primera crisis.
    El riesgo de recurrencia tras una primera crisis idiopática con EEG normal es de tan sólo un 24%, mientras que en el caso de un EEG alterado pero sin anomalías epileptiformes sube al 34%, y con un EEG alterado con claras anomalías epileptiformes llega al 54% (Berg; 2008).

    • POSIBILIDAD DE ALCANZAR LA REMISIÓN DE LAS CRISIS CON FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS.

    Analizaremos en este apartado los factores fundamentales que contribuyen a que una epilepsia pueda ser o no bien controlada con FAE en monoterapia o politerapia.
    -Conceptos generales.
    En la mayoría de los casos, la epilepsia se controla con FAE, e incluso muchos pacientes bien controlados podrán dejar de tomar la medicación con el tiempo.
    Se denomina remisión inicial a la existencia de un periodo libre de crisis en algún momento de la evolución de la enfermedad, a pesar de que posteriormente reaparezcan crisis epilépticas, y remisión terminal al periodo libre de crisis que se mantiene hasta el final del seguimiento del paciente (Ramos-Lizana; 2004).
    Según diversos estudios, la probabilidad de alcanzar una remisión inicial a los 2 años del inicio del tratamiento es del 55%, aumentando esa probabilidad hasta el 95% a los 5 años (Ramos-Lizana; 2004, Granata et al; 2009). Especificando el tiempo de remisión, hasta el 90% de los pacientes presentan una remisión inicial de al menos 3 años en algún momento del seguimiento. Por otra parte, la probabilidad de alcanzar una remisión terminal a los 3 años de seguimiento es del 50%, y a los 5 años del 68%, habiendo suspendido los FAE en el 65% de los casos. Es decir, sólo un pequeño porcentaje de pacientes presentan crisis epilépticas con escasa respuesta a la medicación, y hasta el 50-70% de los pacientes consiguen remisiones prolongadas y pueden dejar de tomar la medicación antiepiléptica (Ramos-Lizana; 2004, Ramos-Lizana et al; 2002, Raspall-Chaure et al; 2008).
    La mayoría de los pacientes que se controlan inicialmente con tratamiento antiepiléptico y presentan una recurrencia al suspenderlo vuelven a controlarse cuando se reinstaura la medicación, por lo que un buen parámetro para estudiar el pronóstico de la epilepsia a largo plazo es la remisión terminal sin tratamiento (Ramos-Lizana et al; 2002). 
    La etiología se presenta de nuevo como el factor pronóstico más importante respecto a la remisión terminal sin tratamiento, siendo otros factores de riesgo la recurrencia de crisis en los primeros 6 meses, la ausencia de respuesta inicial al tratamiento, el haber presentado un mayor número de crisis antes del inicio del tratamiento, la edad menor de 3 años o mayor de 10, un EEG con actividad epileptiforme en algún momento de la evolución o los antecedentes familiares de epilepsia. La relación de algunos de estos factores con la probabilidad de remisión varía de unos estudios a otros (Granata et al; 2009, Ramos-Lizana et al; 2002, Raspall-Chaure et al; 2008).
    -Etiología de la epilepsia.
    La probabilidad de alcanzar una remisión terminal de 5 años es del 60% en pacientes con epilepsia idiopática o criptogénica, mientras que en aquellos con epilepsia sintomática esta probabilidad disminuye hasta el 30-35% (Ramos-Lizana et al; 2002). Estos datos se refieren a población pediátrica, en la cual la epilepsia sintomática suele estar en relación con anomalías neurológicas presentes al nacimiento; sin embargo, los pacientes con crisis epilépticas asociadas a daño cerebral adquirido posteriormente no parecen tener un peor pronóstico global.
    -Curso de la epilepsia y número de crisis epilépticas al inicio.
    Los pacientes sin crisis en los primeros 6 meses tienen una probabilidad de remisión terminal de 5 años del 70%, probabilidad que disminuye al 55% en aquellos con 2 crisis y al 30% en aquellos con 10 crisis en los primeros 6 meses (Ramos-Lizana et al; 2002).
    -Síndromes epilépticos pediátricos.
    A pesar de que el diagnóstico de síndrome epiléptico se ha considerado clásicamente como un factor importante a la hora de establecer el pronóstico de un paciente epiléptico, existen pocos datos comparativos sobre el pronóstico a largo plazo de los distintos síndromes epilépticos, salvo para algunos síndromes concretos bien definidos. Por ejemplo, la probabilidad de remisión es del 91% en caso de epilepsia benigna de la infancia con puntas centrotemporales o de tipo rolándico y del 89% para la epilepsia-ausencia infantil, mientras que las probabilidades son muy bajas para el síndrome de West o el síndrome de Lennox, aunque para los dos últimos las cifras son variables debido a que las muestras de pacientes son pequeñas (Ramos-Lizana; 2004, Ramos-Lizana et al; 2002).

    • RECURRENCIA DE LAS CRISIS TRAS LA RETIRADA DE LA MEDICACIÓN.

    El riesgo de recurrencia es relativamente bajo en niños que permanecen 2 o 3 años libres de crisis con tratamiento antiepiléptico convencional, con cifras que oscilan entre el 12 y el 42% (Ramos-Lizana; 2004). Sin embargo, este riesgo es algo mayor en adultos y adolescentes con respecto a lo referido para los niños.
    Existen controversias respecto al tiempo a partir del cual se puede plantear la retirada del tratamiento anticomicial; algunos estudios revelan que no existen diferencias si la retirada se hace al año o a los dos años de la última crisis, e incluso se han planteado otros periodos como 6 semanas o 9 meses, sin encontrarse grandes diferencias (Ramos-Lizana; 2004).
    -Factores de riesgo de recurrencia de crisis tras retirar los FAE.
    En el riesgo de recurrencia de crisis tras la retirada de los FAE influyen factores como la edad o la etiología de la epilepsia.
    La influencia del factor edad: Existe un mayor riesgo de recurrencia al retirar el tratamiento en aquellos pacientes con debut de crisis antes de los 3 años o después de los 10 años.
    La influencia del factor etiología: El riesgo de recurrencia de crisis tras la retirada del tratamiento antiepiléptico en pacientes que habían conseguido una remisión es del 19% para la epilepsia idiopática, del 24% para la criptogénica y del 39% para la sintomática (Ramos-Lizana; 2004).

    • CALIDAD DE VIDA Y PRONÓSTICO SOCIAL Y COGNITIVO.

    La epilepsia es una enfermedad crónica con consecuencias psicosociales múltiples y complejas debido a la gran cantidad de variables que influyen en el transcurso de la enfermedad.
    Las alteraciones neuropsicológicas y neuropsiquiátricas, los trastornos comportamentales o los problemas de socialización son más frecuentes en pacientes con epilepsia que en la población general y con frecuencia los pacientes los viven como problemas más limitantes que las propias crisis epilépticas.
    Algunos factores que contribuyen a estos trastornos y por tanto afectan la calidad de vida global del epiléptico son la duración de la epilepsia y su etiología, la edad del paciente al debut, la frecuencia, intensidad y tipo de crisis, el número de fármacos necesarios para el tratamiento y sus efectos secundarios, o el deterioro cognitivo asociado con la epilepsia y/o con su tratamiento (Enzo-Rivera et al; 2005, Koponen et al; 2007).
    Las personas con epilepsia tienen como grupo un nivel cognitivo y sociocultural menor que la población general. Sin embargo, en aquellos con una epilepsia bien controlada durante la edad pediátrica y que logran un buen nivel de educación básica, dicho nivel se equipara al de la población general (Koponen et al; 2007).
    Como ya se ha comentado, la alteración neurocognitiva es una consecuencia común de la epilepsia infantil. Los trastornos más frecuentemente observados en la esfera cognitiva incluyen: alteración de memoria, lentitud mental, defectos de razonamiento lógico-abstracto y déficit atencional. Se han implicado diversos factores causales como son: la etiología de la epilepsia, el papel de las descargas epileptiformes del EEG, la edad de debut de la epilepsia y la influencia de los FAE. Se discute cuál puede ser la contribución clínica de la actividad epiléptica paroxística, ya sea por el efecto agudo de las crisis y/o por el efecto de las descargas epileptiformes interictales subclínicas del EEG (García-Peñas; 2011).

    • MORTALIDAD EN EPILEPSIA.

    Los pacientes con epilepsia tienen una tasa de mortalidad mayor que la población general. Durante la edad pediátrica, se han visto tasas de mortalidad del 5-7% durante los 10 años siguientes al inicio de la epilepsia (Chin et al; 2011, Sillanpää et al; 2010).
    En cuanto a los factores de riesgo, la tasa de mortalidad es mayor en pacientes cuya epilepsia debuta en el primer año de vida, en aquellos con epilepsia sintomática, o en aquellos con espasmos infantiles.
    Algunos estudios señalan que los niños con epilepsia tienen un riesgo mayor de muerte y que esas muertes ocurren principalmente en niños con patología subyacente grave y no directamente relacionada con las crisis, sino que se deben a muerte súbita inesperada, accidentes o suicidios (Sillanpää et al; 2010, Milroy; 2011).
    -Muerte súbita inesperada en epilepsia infantil.
    La muerte súbita inesperada en pacientes con epilepsia (SUDEP) es aquella en la que en la autopsia no se encuentra una causa que explique la muerte. Suele darse en adolescentes y adultos jóvenes, suponiendo una causa importante de muerte en estos grupos poblacionales, con una incidencia de entre 1 y 3 casos por 1000 pacientes epilépticos al año (Milroy; 2011). Se ha descrito la asociación de muerte súbita inesperada en pacientes con epilepsia con crisis tónico-clónicas generalizadas, con una frecuencia de crisis mayor de 10 al año, con una duración de la epilepsia mayor de 10 años, con retraso mental, y con enfermedad psiquiátrica o alcoholismo (Camfield et al; 2005, Milroy; 2011). Por otra parte, las publicaciones recientes encuentran una alta tasa de SUDEP en determinados síndromes epilépticos como el síndrome de Dravet, donde se sospecha que estaría relacionada con la Canalopatía SCN1A que podría condicionar complicaciones tipo arritmias cardiacas (Milroy; 2011).
    EPILEPSIA REFRACTARIA EN LA EDAD PEDIÁTRICA.
    Al hablar del pronóstico de la epilepsia en cuanto a su remisión, es necesario hablar también de epilepsia refractaria, que se define como aquella en que persisten crisis a pesar de un tratamiento adecuado con dos FAE de primera línea, apropiados, bien tolerados, a dosis correctas y durante un tiempo suficiente (Kwan et al; 2010 y Berg et al; 2010). Algunos aspectos de esta definición no son del todo precisos, puesto que los fármacos considerados adecuados pueden variar de unos profesionales a otros, y el impacto de sus efectos secundarios o de las propias crisis en cuanto a calidad de vida es variable también de unos pacientes a otros.
    Dependiendo de la definición utilizada, las cifras de epilepsia refractaria en la edad pediátrica varían entre un 20 y un 30% (Kwan et al; 2010).
    A la hora de considerar una posible evolución hacia epilepsia refractaria, un factor pronóstico fundamental son los síndromes epilépticos. Dentro de las epilepsias refractarias se incluyen encefalopatías epilépticas como el síndrome de Lennox-Gastaut (SLG) o el síndrome de Dravet y algunas epilepsias focales secundarias. Otros factores de riesgo de epilepsia refractaria son antecedentes personales de status epiléptico, de crisis febriles o de crisis de inicio en periodo neonatal, anomalías en el EEG, o antecedentes de crisis en familiares de primer grado (Ramos-Lizana; 2004).