• Epidemiología de las crisis epilépticas en la infancia

    La epilepsia es una patología frecuente en la edad pediátrica, pero sin embargo, existe poca información epidemiológica sobre esta entidad en la infancia.
    Prevalencia.
    Basándose en datos de distintos estudios, se estima una prevalencia en torno a 3,5-11 casos por cada mil niños menores de 14 años, con un discreto predominio en varones (Durá-Travé et al; 2007).
    Incidencia.
    En cuanto a la incidencia, menos estudiada aún, los escasos datos existentes la sitúan en 45 nuevos casos anuales por cada 100.000 niños menores de 10 años, cifra que aumenta hasta 113 por 100.000 en los menores de 1 año (Onsurbe-Ramírez et al; 1999).
    VARIABLES EPIDEMIOLÓGICAS.
    Analizaremos a continuación los diversos factores que condicionan la especial epidemiología de la epilepsia en la edad pediátrica.

    • Edad: Lo primero a tener en cuenta cuando se habla de epilepsia en la infancia es la edad de presentación. Las modificaciones estructurales y funcionales del cerebro en desarrollo suponen un factor determinante en la fisiopatología de los distintos tipos de crisis y síndromes epilépticos, así como en su expresión clínica y neurofisiológica. Es decir, al hablar de epilepsia infantil es fundamental hacer referencia a la edad del paciente, puesto que las características epidemiológicas de las distintas epilepsias y síndromes epilépticos en la infancia guardan una estrecha relación con el nivel de maduración cerebral alcanzado (Durá-Travé et al; 2007, Durá-Travé et al; 2009).
    • Antecedentes personales y familiares: El 9-12% de los niños con crisis epilépticas tienen antecedentes personales de crisis febriles, y el 10-18% presenta antecedentes familiares de crisis epilépticas (Durá-Travé et al; 2007, Ramos-Lizana et al; 1996, Onsurbe-Ramírez et al; 1999).
    • Clasificación de las crisis epilépticas: En cuanto a etiología y localización de la epilepsia, así como en cuanto a los distintos síndromes epilépticos, a pesar de su interés para el pronóstico y tratamiento y de que su identificación ha mejorado gracias a los nuevos métodos diagnósticos, los datos epidemiológicos existentes son muy variables y difíciles de comparar, entre otras cosas por diferencias evidentes en los criterios de inclusión de los pacientes y en la clasificación empleada (Durá-Travé et al; 2007, Ramos-Lizana et al; 1996). 
    •  Etiología: El porcentaje de epilepsias idiopáticas oscila entre un 25 y un 42% de los casos, el de criptogénicas entre un 17 y un 52%, y el de sintomáticas entre un 18 y un 50%, en función de si se incluyen crisis aisladas o no (Durá-Travé et al; 2007, Ramos-Lizana et al; 1996, Onsurbe-Ramírez et al; 1999, Oka et al; 2006).

      Teniendo en cuenta la edad, en los menores de 3 años existe una mayor incidencia de epilepsias sintomáticas, siendo las epilepsias idiopáticas poco frecuentes. Por encima de esta edad la relación se invierte, siendo más frecuentes las crisis idiopáticas. Las epilepsias criptogénicas mantienen un porcentaje de prevalencia estable independiente de la edad (Durá-Travé et al; 2007, Durá-Travé et al; 2009, Ramos-Lizana et al; 1996, Oka et al; 2006).

    • Localización: Las más frecuentes son las epilepsias parciales o focales, con un porcentaje entre el 48 y el 77% de los casos, seguidas de las epilepsias generalizadas, que suponen entre el 12 y el 50%, y de las epilepsias parciales secundariamente generalizadas, con un porcentaje de entre el 16 y el 23%. Entre el 1 y el 26% de los casos no tienen una localización determinada (Durá-Travé et al; 2007, Ramos-Lizana et al; 1996, Onsurbe-Ramírez et al; 1999, Oka et al; 2006).

      Respecto a la edad, en los menores de 5 años son más frecuentes las crisis generalizadas, sobre todo en menores de 1 año, mientras que por encima de los 5 años aumenta la proporción relativa de crisis parciales (Durá-Travé et al; 2007, Durá-Travé et al; 2009, Ramos-Lizana et al; 1996).

    •  Síndromes epilépticos: En este punto, además de existir pocos datos sobre frecuencia relativa de los síndromes epilépticos, éstos son difíciles de comparar, ya sea porque los estudios de los que provienen pueden haber utilizado clasificaciones distintas, o bien porque las muestras poblacionales no son homogéneas (algunas seleccionadas en centros de referencia de epilepsia, con los sesgos que ello conlleva y otras muestras pequeñas para la escasa prevalencia de algunos síndromes epilépticos).

    El síndrome electroclínico descrito de forma aislada con más frecuencia en la infancia es la epilepsia benigna de la infancia de tipo rolándico, que supone entre el 10- 29% de los casos (Durá-Travé et al; 2007, Ramos-Lizana et al; 1996, Onsurbe-Ramírez et al; 1999, Oka et al; 2006). En el resto de síndromes epilépticos, los datos son muy escasos y variables, por lo que se tiende a agrupar síndromes, de forma que las más frecuentes son las epilepsias focales criptogénicas, que suponen el 50% de los casos, ya sean frontales, temporales, parietales, occipitales, y la gran mayoría sin especificar, seguidas de las epilepsias focales sintomáticas, con el 28% de los casos, y posteriormente de las epilepsias generalizadas criptogénicas o sintomáticas, con el 10% del total, donde se incluyen los síndromes de West, Lennox-Gastaut, Doose, etc., de nuevo con un porcentaje importante de crisis sin clasificar (Durá-Travé et al; 2009, Onsurbe-Ramírez et al; 1999, Oka et al; 2006).
    También respecto a los síndromes epilépticos hay que tener en cuenta la edad de debut. Por ejemplo el síndrome de West se presenta en lactantes, la epilepsia mioclónica-astática en los preescolares, las epilepsias focales idiopáticas y las ausencias en los escolares, y las epilepsias generalizadas idiopáticas tipo epilepsia mioclónica juvenil en los adolescentes (Durá-Travé et al; 2007).

    • LA IMPORTANCIA DE LA MADURACIÓN CEREBRAL EN EL NIÑO.

    La epilepsia puede resultar de muy diversos factores lesionales y genéticos y, también la gravedad especial de ciertas crisis, puede generar circuitos epileptógenos, como ocurre en el caso de los espasmos epilépticos infantiles. La incidencia de la epilepsia es mayor cuanto más joven es el niño, debido a una etiología diferente y también relacionado con los factores de maduración cerebral, todavía “misteriosos” para nosotros. El estado del cerebro en las diferentes edades permite entrever un riesgo de epilepsia y una expresión electroclínica diferentes.
    -Cerebro fetal y neonatal.
    En este momento, la mielinización y las vías largas apenas son esbozos. Las conexiones intracorticales y la especificación de las áreas corticales son muy reducidas.  Los mecanismos de la neurotransmisión son muy diferentes (Ben-Ari; 2002)  dado que la excitación glutamatérgica NMDA y AMPA está casi neutralizada por potentes transportadores que inhiben la función y la neurotransmisión recaptando en los astrocitos el glutamato liberado en la hendidura sináptica; y, por otra parte, se produce la llamada “paradoja del GABA”, dado que la transmisión gabaérgica, inhibidora en el adulto, es excitadora en el cerebro inmaduro.
    La neurona inmadura, al contrario de la del adulto, es rica en cloro (Cl). La apertura del canal del Cl lo obliga a salir, y así la neurona pierde las cargas negativas y se despolariza. Todo esto se debe a la maduración evolutiva de la bomba NKCC1/NKCC2. En el adulto, esta bomba hace salir el Cl en la neurona, pero esta acción no existe o es muy débil en la neurona inmadura. De forma progresiva esta bomba deviene funcional en el curso del desarrollo y vuelve el GABA progresivamente inhibidor, mientras que la transmisión glutamatérgica llega a ser más importante en los aspectos excitadores (Dzhala et al; 2005). El efecto excitador inicial del GABA permite el aflujo de calcio (Ca) a las neuronas, esencial para su diferenciación y migración en el curso de las etapas precoces del desarrollo del SNC.
    Por otra parte, la secreción de oxitocina por la madre en el parto, hace salir de forma brutal el Cl de las neuronas fetales y vuelve bruscamente al GABA inhibidor, protegiendo así el cerebro fetal contra la agresión del nacimiento (Tyzio et al; 2006).
    Además, la alimentación rica en lípidos del neonato favorece la producción de cuerpos cetónicos, contribuyendo también a la protección del cerebro ante la potencial producción de actividades paroxísticas durante el delicado período del parto y del período neonatal inmediato o precoz (Khazipov et al; 2001).
    -Cerebro del lactante y niño pequeño.
    Debemos considerar una serie de factores de hiperexcitabilidad ligada a la edad, tanto a nivel celular como a nivel cerebral global.
    A escala celular (Ben-Ari et al; 2006), las redes inmaduras funcionan de forma periódica, lo que favorece los fenómenos de sincronización. Las neuronas inmaduras tienen resistencias intrínsecas más elevadas y emiten por tanto potenciales de acción más fácilmente. Los receptores NMDA que son muy permeables al Ca, y son responsables de fenómenos de memorización y aprendizaje, permitiendo la sincronización de las redes, están sobrerepresentados y esto se compensa con una sobrerepresentación en paralelo de la transmisión gabaérgica.
    A escala cerebral (Chiron et al; 1992), desde las primeras semanas de vida aparecen las conexiones sinápticas excitatorias intracorticales, aumentando la excitabilidad cerebral siguiendo un gradiente postero-anterior. Así, después de un debut perisilviano, madura la región parieto-occipital, activándose entre 3 y 7 meses, la región frontal premotora desde el fin del primer año y de forma prolongada en el primer decenio.
    Por otra parte, esta hiperexcitabilidad ligada a la edad puede dar lugar a actividades epilépticas más difusas y prolongadas, asíncronas debido a la incompleta mielinización. Así, una lesión epileptógena focal (displasia cortical focal) puede activar amplias regiones en el cerebro inmaduro hiperexcitable y producir descargas subcontinuas y asíncronas de ambos hemisferios, denominadas patrón de hipsarritmia, que a menudo predominan sobre las regiones occipitales, puesto que son las regiones que se desarrollan más rápidamente en la mitad del primer año de vida (Paciorkowski et al; 2011). Dicha actividad interfiere el funcionamiento de la estructura en curso de maduración e interrumpe la adquisición de las actividades principales que sostienen estas áreas, como son la persecución ocular y el mantenimiento del control cefálico. Además, desinhibe estructuras subyacentes, permitiendo activar vías motoras, produciendo los denominados espasmos epilépticos infantiles (Avanzini et al; 2002).
    La mielinización supratentorial aparece en el curso de los primeros 18 meses de vida y va a permitir la sincronización de la actividad paroxística y la formación de la punta-onda lenta en el EEG que se asocia con las encefalopatías epilépticas del preescolar (Gastaut et al; 1966).
    Posteriormente, va a hacerse también importante la denominada especialización hemisférica (Avanzini et al; 2002). En el niño diestro el hemisferio derecho madura antes que el izquierdo. El hemisferio izquierdo alcanza luego al derecho y posteriormente le adelanta en maduración en el momento del desarrollo del lenguaje oral. El resultado es que el hemisferio derecho es más frágil precozmente, pero el hemisferio izquierdo permanece luego más tiempo frágil que el derecho. Por ello una epilepsia focal implica más a menudo al hemisferio izquierdo que al derecho.

    BIBLIOGRAFÍA

    Avanzini G, Panzica F, Franceschetti S (2002). Brain maturational aspects relevant to pathophysiology of infantile spasms. Int Rev Neurobiol. 49: 353-365.
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    Ben-Ari Y, Holmes GL (2006). Effects of seizures on developmental processes in the immature brain. Lancet Neurol. 5: 1055-1063
    Chiron C, Raynaud C, Mazière B, Zilbovicius M, Laflamme L, Masure MC, et al (1992). Changes in regional cerebral blood flow during brain maturation in children and adolescents. J Nucl Med. 33: 696-703.
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