• Diagnóstico diferencial entre estrabismo no paralítico y paralítico en la infancia

     


        En el estrabismo los movimientos oculares pueden estar o no limitados. La limitación de los movimientos oculares puede estar producida por dos mecanismos, paresia o restricción.


       Paresia: Debilidad muscular por trastorno de la inervación, miopatía, o pérdida de un músculo en traumatismo o cirugía.


        Restricción: La pérdida de fuerza contráctil muscular no es la responsable de la limitación del movimiento, sino  la existencia de tejidos inelásticos  que se oponen al movimiento ocular. Éstos pueden ser  un músculo antagonista inelástico, adherencias cicatriciales a tejidos perioculares o masas en la órbita.


    Para el diagnóstico diferencial entre restricción y paresia disponemos de los siguientes métodos:


    - Test de ducción pasiva. Tras aplicación tópica de anestesia,  con una pinza se agarra del limbo conjuntival, se rota el ojo en la dirección de la limitación  y se valora subjetivamente la resistencia al movimiento. Al ser una  prueba molesta que precisa de colaboración por parte del paciente, se emplea poco en pacientes pediátricos en la consulta, quedando reservado para el  quirófano.


    - Test de generación de fuerza activa. Es similar al anterior. Se sujeta el ojo con una pinza de manera análoga y se le pide al paciente que mueva el ojo en la dirección  de la limitación, valorándose la fuerza generada. No es aplicable a la gran mayoría de pacientes pediátricos.

    - Medición de la velocidad sacádica. De forma grosera se puede estimar  mediante la simple inspección  de los movimientos oculares. En la restricción el movimiento es normal hasta un punto en el que el movimiento se interrumpe de forma brusca. A menudo existe disminución de hendidura palpebral y retracción del globo al intentar el movimiento en la dirección de la restricción, mientras que en la paresia puede ocurrir el fenómeno contrario. 


        En general los estrabismos no paralíticos tienden a la comitancia y a la ausencia de limitaciones.  Las oftalmoparesias agudas son incomitantes, el ángulo de desviación aumenta  en la dirección del movimiento del músculo afecto.  En su evolución, las oftalmoparesias  si se cronifican, tienden a la comitancia  por la aparición de  contracturas de los músculos antagonistas y  de los agonistas contralaterales. Pueden  aparecer limitaciones en el estrabismo no paralítico, que obedecen a  fenómenos restrictivos, generalmente (pero no necesariamente)  por  inelasticidad muscular de rectos medios en las endotropias y de rectos laterales en las exotropias.