• Afectación de la vía pupilar eferente parasimpática en la infancia

      - Vía eferente parasimpática


    Inerva el músculo constrictor pupilar provocando la miosis.
    Se origina en ambos núcleos de Edinger-Westphal (núcleo del III p.c. a nivel de los colículos superiores del mesencéfalo), sale por la cara anterior del tronco encefálico formando parte del III p.c., ocupando una posición periférica en el nervio (por lo que es más susceptible a procesos compresivos como aneurismas o tumoraciones), pasando entre arteria cerebelosa superior, comunicante posterior y arteria cerebral posterior. El III p.c. atraviesa el seno cavernoso, entrando en la órbita atravesando la fisura orbitaria superior. La vía pupilar sinapsa en el ganglio ciliar posterior y entra en el globo ocular a través de los nervios ciliares cortos posteriores entre coroides y esclera hasta llegar a esfínter pupilar (miosis) y al cuerpo ciliar (acomodación).
    El cuerpo ciliar tiene muchas más terminaciones que el iris (97:3).
    En procesos isquémicos del III p.c., como diabetes, no suele afectarse la pupila, pues la afectación es del centro a la periferia del nervio.


      -Lesión de vía eferente pupilar parasimpática


    Pupila midriática no reactiva con luz (mayor anisocoria con luz que en oscuridad)


      - Por afectación  III par craneal
    Prácticamente siempre se asocia a otras disfunciones: ptosis, otras parálisis oculomotoras como exotropía por afectación recto medio, hipotropía por afectación del recto superior, oblicuo inferior…
    En la fase aguda la pupila no responde ni a la luz ni a la acomodación. Pero con el tiempo se puede producir una disociación cerca-luz, no responde a la luz, pero sí a la convergencia, debido a la regeneración aberrante de fibras motoras que iban destinada a rectos medios y que acaban a nivel pupilar.


      -Pupila tónica de Adie
    Debido a una lesión del ganglio ciliar (por infección, inflamación, traumatismo o tumores orbitarios) la pupila no se contrae ni con la luz ni con la convergencia y no hay acomodación, posteriormente también hay una regeneración aberrante y fibras que deberían ir al músculo ciliar de la acomodación acaban en el esfínter pupilar.
    Característica: movimientos vermiformes: unas fibras del esfínter iridiano responden a la luz, otras a la acomodación y otras no responden.
    No es común en los niños, se ha descrito algún caso asociado a varicela, pero si aparece en niño menor de 7 años, hay que tener en cuenta que puede provocar ambliopía.


    Prueba farmacológica: con pilocarpina 0,1% (se pone la gota en ambos ojos y se espera 45 minutos).
    Al no haber estímulo de los receptores parasimpáticos postsinápticos, se provoca un aumento de la sensibilidad a colinérgicos exógenos por denervación, por lo que al poner una gota en ambos ojos, en el ojo sano se produce una ligera miosis (es una dosis baja), sin embargo el ojo afecto sufre una importante miosis provocándose una inversión de la anisocoria.