• Acidemia metilmalónica

    ACIDEMIA METILMALÓNICA: (AMM)

    • Etiología

    Déficit de la enzima mitocondrial metilmalonil- CoA mutasa que tiene como cofactor a la vitamina B12 y cataliza el paso de metilmalonil-CoA a succinil- CoA. Existen tres genes identificados: MUT (6p12), MMAA (4q31.1-2) y MMAB (12q24), heredándose de forma autosómica recesiva. Existen al menos 8 grupos complementarios  que pueden causar la enfermedad:
    - mut0: actividad de la mutasa indetectable (30% de las AMM)
    - mut -: actividad de la mutasa residual pero anormal (10% de las AMM)
    - CblA (30% de las AMM) , cblB ( 20% de las AMM), y cblH: afectación de la síntesis de adenosilcobalamina
    - CblC y  cblD: alteración de la reducción de la cobalamina
    - CblF: afectación del transporte lisosomal de cobalamina.
    El déficit de B12 puede también ser la causa de AMM.
    Prevalencia: 1:50.000/1:100.000 recién nacidos.

    • Clínica:

    Mut0 , cblB  (forma no respondedora a B12): es la forma más frecuente: asintomáticos al nacimiento, desarrollo rápido de encefalopatía con letargia, vómitos, deshidratación. Pueden presentar hepatomegalia e hipotonía, el curso es progresivo hacia el fallecimiento.
    Mut-, clbA, clbB y clbD ( forma respondedora a B12): debut a los meses de vida o en los primeros años en forma de problemas en la alimentación: vómitos, anorexia, retraso ponderal y retraso psicomotor.
    CblC: sintomatología presente desde el nacimiento: microcefalia, retinitis pigmentaria, nistagmos, hidrocefalia y anemia megaloblástica. De manera menos frecuente puede debutar en la infancia  o adolescencia en forma de enfermedad de motoneurona con hiposensibilidad en miembros inferiores y trombosis.
    Es menos común el debut en la infancia, encontrándose asintomáticos hasta el primer episodio de descompensación precipitado por infecciones, ayuno excesiva ingesta de proteínas…presentando vómitos, letargia, deshidratación, coma, hepatomegalia y crisis.

    • Diagnóstico

    Analítico: Acidosis metabólica con anion gap aumentado, hiperamoniemia, cetonemia/ cetonuria. Neutropenia, trombopenia y anemia. Se debe solicitar vitamina B12 y carnitina, dado que el acúmulo de metilmalónico lleva a un gasto de detoxificadores, principalmente la carnitina.
    Medida de ácidos orgánicos en orina por espectrómetro de masas: aumento de ácido metilmalónico, ácido propiónico, ácido 3-OH propiónico y metilcitrato
    Estudio de ácidos orgánicos en sangre: elevación de glicina. En las formas cbl C, D y F los niveles de homocisteina en plasma están elevados.
    Estudio enzimático en cultivo de fibroblastos y estudio genético.
    RM craneal: aumento de surcos y fisuras,  ventriculomegalia, adelgazamiento del cuerpo calloso, retraso en la mielinización, atrofia cortical y de cerebelo, afectación de sustancia blanca periventricular y ganglios basales (calcificación, atrofia y necrosis).

    • Tratamiento

    - Fase aguda: Control de la deshidratación y de la acidosis, incluso diálisis peritoneal si se precisa. Nutrición con altos aportes de glucosa y lípidos  y exento de proteínas en las primeras 48 horas. Tratamiento de la hiperamoniemia con ácido carglúmico. Aporte de carnitina.
    - Fase de mantenimiento: Dieta baja en proteínas e hipercalórica, suplementando con aporte extrínseco de aminoácidos si se precisa (que no contengan isoleucina, metionina, treonina o valina). Hidroxicobalamina hasta conocer el tipo de AMM, manteniéndola si es por defecto en la síntesis de adenosilcobalamina. Antibióticos de amplio espectro para suprimir la síntesis de ácidos orgánicos por las bacterias gastrointestinales. En pacientes con  AMM y homocistinuria se puede administrar betaina y fólico para aumentar la remetilación de homocisteína en metionina.

    • Pronóstico

    Los pacientes con AMM pueden fallecer en período neonatal o tras los episodios de descompensación. Los que sobreviven pueden tener retraso del desarrollo y fallo renal crónico, causado por el daño en los tubulos renales del metilmalonil-CoA y sus precursores. También pueden tener como complicación de las crisis cetoacidóticas necrosis bilateral y simétrica del globo pálido y la cápsula interna

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