• Trombosis de senos venosos cerebrales


    La trombosis de senos venosos cerebrales constituye una entidad extremadamente infrecuente en pediatría aunque aparece en relación con procesos muy comunes en la infancia. Esta situación implica un bajo grado de sospecha que suele llevar a un retraso en el diagnóstico con el consecuente aumento de la morbilidad y mortalidad (Jackson, 2011)

    EPIDEMIOLOGÍA:

    Afecta a 0,7 niños/100.000 al año, disminuyendo hasta 0,4/100.000 si excluimos a los neonatos, ya que solo éstos representan más del 40% de todos los casos de trombosis de senos venosos en la infancia (Menascu, 2011)

    PATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO:

    En la base de toda trombosis se describe la clásica tríada de Virchow que incluye una situación de estasis venoso, un estado de hipercoagulabilidad y un daño endovascular. En el caso de la circulación venosa cerebral, que constituye un sistema de baja presión, el aumento de presión intracraneal se traduce en un impedimento al flujo sanguíneo normal llevando a una situación de estasis venoso. Esto puede deberse a una hipertensión intracraneal generalizada o bien a un proceso local, por ejemplo infecciones de cabeza y cuello (aun responsables de un alto porcentaje de TSVC a pesar de los antibióticos), que ejerza presión de forma local (Jackson, 2011) Las situaciones de hipovolemia pueden favorecer el riesgo de trombosis en este sentido.

    Los estados de hipercoagulabilidad pueden estar condicionados genéticamente, por ejemplo por un déficit de factor V de Leiden, de proteínas anticoagulantes C, S o antitrombina III, por niveles altos de factor VIII o por homocistinuria. Sin embargo estos estados se han descrito más frecuentementemente en el contexto de otras enfermedades que conlleven por ejemplo la pérdida renal de estas misma proteínas o la circulación de anticuerpos antifosfolípos. Según las series se encontraron alteraciones protrombóticas en un 30-50% de los pacientes pediátricos con TSVC (Sebire, 2005)

    Por último se describe un daño endovascular que puede ser causado tanto por traumatismo directo, lo más frecuente, por el microtrauma vascular que se produce en estados de inflamación o en el seno de enfermedades autoinmunes.

    Los factores de riesgo son en todo caso dependientes de la edad. Así, en el neonato hay que tener en cuenta las fuerzas mecánicas que actúan en la cabeza en el momento del parto, que se traducen en un daño en los senos venosos subyacentes (Berfelo 2010). Además, el periodo neonatal constituye un importante estado protrombótico debido a múltiples factores como el paso transplacentario de anticuerpos antifosfolípidos de la madre al feto, los bajos niveles séricos de proteínas anticoagulantes, la poliglobulia típica del periodo neonatal y la deshidratación relativa que tiene lugar la primera semana de vida Todo esto explica que el primer mes de vida sea el grupo de edad con mayor representación en la incidencia de TVSC. Además cualquier complicación del embarazo, parto o periodo neonatal, como la preeclamsia, la asfixia, las infecciones o la deshidratación secundaria a dificultades en la alimentación contribuyen al riesgo de trombosis (Berfelo 2010) El seno más afectado en este grupo de edad es el seno longitudinal (Kersbergen, 2011)

    Fuera del periodo neonatal, la TSVC es más infrecuente. Se relaciona principalmente con infecciones de cabeza y cuello, especialmente con otitis media aguda y mastoiditis afectando con mayor frecuencia a los senos venosos laterales. Otros factores de riesgo establecidos en el niño mayor son las colagenopatías, el lupus eritematoso sistémico, los síndromes nefróticos, algunos tumores como linfomas y leucemia, la anemia ferropénica y los traumatismos craneoencefálicos. (Jackson 2011)

    CLÍNICA:

    La clínica es asimismo dependiente de la edad. En el neonato y el lactante se presenta típicamente de forma muy inespecífica, con disminución del nivel de alerta y convulsiones (Berfelo 2010, Kersbergen 2011) En  menos casos se presenta en el neonato en forma de fiebre y distrés respiratorio requiriendo un alto grado de sospecha ya que simula otras muchas patologías características de este periodo (Jackson 2011)

    En el niño mayor y el adolescente la clínica es superponible a la del adulto, pudiendo aparecer tanto síntomas dependientes del aumento de la presión intracraneal como síntomas focales secundarios a isquemia o hemorragia. La cefalea intensa, difusa y progresiva representa el síntoma más frecuente (Saposnik, 2011), que suele acompañarse de náuseas, vómitos y diplopia, encontrándose en la exploración física signos de hipertensión intracraneal con parálisis del VI par craneal, papiledema. Las crisis convulsivas, tanto focales como generalizadas son también frecuentes en el niño mayor.

    DIAGNÓSTICO:

    El diagnóstico de trombosis de senos venosos cerebrales se basa en la sospecha clínica y la confirmación a través de una prueba de imagen. La técnica de elección es la RM cerebral con venografía, prueba segura y no invasiva, que no utiliza contraste y con la que se demuestra, con una sensibilidad cercana al 100%, la ausencia de flujo y la presencia del trombo en el vaso, además de permitir la valoración detallada del área comprometida (Jackson, 2011).

    Esta prueba ha relegado a técnicas clásicas como la angiografía cerebral (muy invasiva y con alto riesgo) que se reserva actualmente para casos no aclarados por RM, especialmente en la trombosis de senos profundos o de venas corticales, (Saposnik, 2011; Sebire, 2005), ya que define con mayor precisión el defecto de repleción del vaso, la magnitud del área de isquemia y el calibre de los vasos colaterales.

    La TC sin contraste puede mostrar hiperatenuación del seno trombosado, pero con muy poca sensibilidad y especificidad, además de poder ser normal en los 3 primeros días, por lo que no está indicado como prueba de imagen es estos casos. En la TC con contraste aparece el clásico signo del delta vacío que se debe al realce de los senos colaterales al seno obstruído, pero que solamente se llega a ver en un 40% de los casos (Jackson 2011, Sebire 2005). Añadiendo a ésta última secuencias de venografía se obtiene una alta sensibilidad en el diagnóstico de TSVC, similar a la RM. Por tanto, y dada su mayor accesibilidad, persiste la indicación de TC con contraste y venografía en aquellos pacientes inestables que no son candidatos exploraciones que supongan más duración (Jackson, 2011)

    La eco-doppler trasfontanelar puede orientar el diagnóstico en neonatos a través de la demostración de la ausencia de flujo en el seno venoso, aunque no es muy sensible, especialmente si la obstrucción no es completa.

    Es obligado en el diagnóstico de TSVC la realización de un análisis de sangre que incluya un completo estudio de coagulación y trombofilias, para descartar la presencia de un proceso infeccioso, de un estado de inflamación ó de hipercoagulabilidad favorecedor de la trombosis. El análisis de líquido cefalorraquídeo no aporta información específica por lo que no es necesario salvo que se sospeche infección del sistema nervioso central.

    TRATAMIENTO:

    La estabilización del paciente, mediante el tratamiento de la hipertensión intracraneal o de las convulsiones en caso de existir, constituye obviamente el primer escalón del tratamiento. La mayoría de los pacientes se presentarán sin embargo estables y se beneficiarán en primer lugar, e independientemente de la causa, de un aporte intravenoso de líquidos para resolver o prevenir la hipovolemia que empeora su situación. Si se demuestra o sospecha un origen infeccioso habrá de cubrirse empíricamente la flora de la vía aérea superior, sin olvidar a Staphilococcus aureus y a gérmenes anaerobios, con participación en aumento en estos cuadros. La duración del tratamiento antibiótico ha de ser prolongada, entre 4 y 6 semanas. Puede ser necesaria la limpieza quirúrgica, desde una miringotomía hasta una mastoidectomía según los casos y sin que exista un único protocolo de actuación. (Jackson, 2011)

    La principal controversia en el tratamiento de los pacientes pediátricos con TSVC recae sobre la anticoagulación, que se administraría para evitar la diseminación del trombo ya formado y la recurrencia de los mismos. En los pocos estudios publicados a este respecto parece que la anticoagulación con heparina ha demostrado ser eficaz en este sentido, con disminución de la mortalidad, aumento de la supervivencia sin secuelas y menor recurrencia de la trombosis. Existen dos guías en donde se contempla el manejo de la TSVC en la infancia tanto en el periodo neonatal como en el postnatal (Roah 2008, Monagle 2008)

    Periodo neonatal

    Guía AHA: Considerar la anticoagulación con heparina en neonatos con clínica o evidencia radiológica de propagación a pesar de terapia de soporte.

    Guía Chest: Si no hay hemorragia administrar heparina durante 6 semanas que pueden prolongarse otras 6. Si hay hemorragia se recomienda esperar 5-7 días y repetir prueba de imagen. Si la trombosis progresa, se recomienda administrar heparina 6 semanas prorrogable otras 6 semanas según la resonancia magnética.

    Periodo postnatal

    Guía AHA: Heparina inicialmente y luego anticoagulantes orales durante 3-6 meses independientemente de si hay ó no hemorragia secundaria.

    Guía Chest: Si no hay hemorragia: Heparina durante 5-7 días seguido de anticoagulantes orales durante 3 meses, prorrogable a 6 meses dependiendo de la resonancia magnética. Si hay hemorragia esperar 5-7 días. Si hay progresión de la trombosis en la RM anticoagular.

    PRONÓSTICO

    Se relaciona con peor pronóstico el grupo de neonatos, si hay afectación de varios senos, mayor afectación de parénquima cerebral, presencia de convulsiones y bajo nivel de conciencia al diagnóstico. Las principales secuelas son los déficits motores y menos frecuentemente las convulsiones y el retraso cognitivo (Jackson 2011)


    BIBLIOGRAFÍA

    - Berfelo FJ, Kersbergen K, Van Ommen CH et al. Neonatal Cerebral Sinovenous Thrombosis From Symptom to Outcome. Stroke. 2010; 41(7):1382-8

    - Jackson BF, Porcher FK, Zapton DT el al. Cerebral sinovenous thrombosis in children: diagnosis and treatment. Pediatr Emerg Care. 2011 Sep; 27(9):874-80

    - Kersbergen KJ, Groenendaal F, Benders MJ et al. Neonatal cerebral sinovenous thrombosis: neuroimaging and long-term follow-up. J Child Neurol. 2011; 26(9):1111-20. Epub 2011 Jun 21

    - Lebas A, Chabrier S, Tardieu M, et al. Anticoagulant treatment for cerebral venous thromboses in children and newborns. Arch Pediatr. 2011 Apr;18(4):446-58

    - Menascu, S, Lotan A, Ben Zeev B et al. Cerebral Venous Thrombosis in the Mediterranean Area in Children. Mediterr J Hematol Infect Dis. 2011; 3(1)

    - Monagle P, Chan A, Massicotte P et al. Antithrombotic therapy in children. The seven ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest; 2004:645-687

    - Roach ES, Golomb M, Adams R, Biller J, Daniela S, de Veber G, Ferriero D, Jones B, Kirkham F, Scout M, Smith E. Management of stroke in infants and children. A scientific statement from a special writing group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the young. Strike 2008; 39: 2644-2691

    - Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown R D, et al. Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011; 42:1158-1192

    - Sébire G, Tabarki B, Saunders DE, et al. Cerebral venous sinus thrombosis in children: risk factors, presentation, diagnosis and outcome. Brain. 2005 Mar;128(Pt 3):477-89