• Infecciones intrauterinas que cursan con retraso psicomotor en la infancia

    1. CITOMEGALOVIRUS

    - INTRODUCCIÓN
     La infección por citomegalovirus (CMV) es actualmente la infección congénita vírica más frecuente. Ocurre en un 0,5-2 por ciento de los recién nacidos vivos, siendo más frecuente en primoinfecciones maternas.
     El contagio se produce a través de la saliva, orina o fluidos corporales. También se puede transmitir por vía sexual, transplantes, leche materna, o por transfusiones de sangre.

    - MANIFESTACIONES CLÍNICAS
     El 90% de los niños nacidos con infección congénita son asintomáticos al nacimiento, aunque hasta el 15 por ciento pueden desarrollar retraso psicomotor, secuelas neurológicas, auditivas o visuales en los primeros años de vida.  Un 5-10 por ciento de los niños aparentemente asintomáticos pueden presentar sordera al nacimiento.   
     De los niños sintomáticos, la mitad presentan formas leves con esplenomegalia, ictericia y/o petequias. La otra mitad presentan formas graves caracterizadas por:
      - Ictericia,
      - Hepatoesplenomegalia,
      - Rash petequial
      - Microcefalia
      - Retraso motor
      - Coriorretinitis
      - Calcificaciones cerebrales
      - Letargia
      - Distress respiratorio
      - Convulsiones.

    - DIAGNÓSTICO
     El diagnóstico etiológico se confirma por la detección del virus en orian o en saliva en las primeras 3 semanas de vida.
     La detección de IgM anti CMV en sangre de cordón o en sangre materna es altamente sugerente de infección reciente por CMV, pero este hallazgo debe ser confirmado con cultivo del virus.

    - PRONÓSTICO
     Las formas severas con afectación multiorgánica tienen una mortalidad del 30%.
     El 80% de los niños sintomáticos al nacimiento van a tener secuelas, que incluyen sordera, alteración de la visión, y retraso psicomotor.
     La presencia de microcefalia, calcificaciones intracraneales y coriorretinitis se correlaciona con peor pronóstico.

    - TRATAMIENTO
     No se indica tratamiento en los casos asintomáticos.
     En los casos graves se puede considerar el uso de ganciclovir (6mg/Kg/dosis iv C12h durante 6 semanas). No se conocen los efectos a largo plazo, y puede producir atrofia testicular y supresión medular, por lo que su uso debe ser individualizado

    2. TOXOPLASMOSIS

    - INTRODUCCIÓN
     Es la infección intrauterina por el toxoplasma gondii, que se transmite de forma transplacentaria cuando existe infección primaria durante la gestación o en inmunodeprimidas con infección crónica o recurrente. Presenta una incidencia de 0,5-2 por cada 1000 embarazos. La gravedad de la infección fetal es mayor cuando la infección se produce en el primer trimestre, pero es mucho más frecuente cuando se produce en el tercer trimestre. El mayor riesgo de afectación neurológica se produce entre las 24-30 semanas (P. Castro, M Vázquez, 2008).

    - CLINICA
    Clínica neonatal (10-25%):
      - Fiebre
      - Exantema maculopapuloso
      - Hepatoesplenomegalia
      - Ictericia
      - Trombocitopenia
      - Linfadenopatía generalizada

     La triada clásica consiste en corioretinitis, hidrocefalia y calcificaciones intracraneales.
     Los recién nacidos con infección subclínica que no reciben tratamiento tienen mayor riesgo de secuelas tardías: corioretinitis, retraso mental, sordera, epilepsia y espasticidad.  

    - DIAGNÓSTICO
     Se realiza mediante serología. Suponer que cualquier paciente con títulos IgM e IgG positivos se ha infectado recientemente. Títulos crecientes de IgM e IgG confirma la infección aguda en gestante.
     Se recomienda un seguimiento ecocardiográfico seriado para vigilar el aumento del tamaño de los ventrículos. La seroconversión indica infección materna aguda.
     Cultivo en sangre fetal y líquido amniótico para determinar IgM específica en sangre fetal.

    - TRATAMIENTO
     Pirimetamina y sulfadiazina durante un año, además de ácido fólico. Vigilar plaquetas.
    Si hiperproteinorraquia o coriorretinitis, además prednisona 1-2 mg/kg/día.


    3. VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA

    - INTRODUCCIÓN
     La mayoría de contagios ocurren durante el parto, pero también intraútero y a través de la lactancia materna. Asintomáticos en el periodo neonatal. Encefalopatía progresiva posterior.

    - CLÍNICA
     Aparece en el 30% durante el primer año. Peor evolución si clínica precoz. La velocidad de progresión en el niño es proporcional a la gravedad de la enfermedad en la madre. 20% de los infectados presentan síntomas graves o mueren en el periodo de lactante. El 90% de los niños afectados presentan clínica a los 18 meses de edad. 
      - Hepatoesplenomegalia,
      - insuficiencia médula ósea,
      - neumonía intersticial linfocitaria,
      - diarrea crónica
      - fallo de medro.
      - Neurológico:
        o microcefalia adquirida, vasculopatía cerebral y calcificación de los ganglios basales.
        o Encefalopatía subaguda, de inicio entre los 2 meses y los 5 años, con pérdida progresiva de hitos del desarrollo, microcefalia, demencia y espasticidad. Casi el 50% puede tener ataxia, parálisis pseudobulbar, trastornos de los movimientos voluntarios, mioclonías y convulsiones. Mueren varios meses tras el comienzo de la encefalopatía.

    - DIAGNÓSTICO
     PCR en sangre periférica en menores de 18 meses, más sensible y específico a las 2 semanas de vida que al nacimiento.

    - TRATAMIENTO
     TARGA, Zidovudina, Didanosina y Nevirapina.

    4. SÍFILIS

    - INTRODUCCIÓN
     Se ha producido un aumento de número de casos, por aumento real y porque se ha ampliado la definición de caso (todos los fetos nacidos muertos y los lactantes vivos hijos de una mujer con historia de sífilis no tratada o tratada incorrectamente). Es una infección transplacentaria. Dos tercios de los niños nacen  asintomáticos.

    - CLÍNICA
    Clínica precoz:
     1. Fiebre
     2. Hepatoesplenomegalia
     3. Linfadenopatía generalizada
     4. Fallo de medro
     5. Edema
     6. Periostitis u osteocondritis
     7. Pseudoparálisis de Parrot
     8. Anemia, trombopenia, leucopenia
     9. Neumonía
     10. rinorrea persistente
     11. exantema maculopapular que afecta a palmas y plantas.
     12. Afectación neurológica: meningitis aguda sifilítica, sífilis crónica meningovascular.

    Sífilis congénita tardía
     1. Anomalías faciales: dientes de Hutchinson, nariz en silla de montar, maxilar corto
     2. Oftalmológico: Quertitis intersticial corioretinitis, glaucoma secundario atrofia óptica.
     3. Sordera neurosensorial
     4. Anomalías cuáneas
     5. Afectación neurológica: Discapacidad intelectual, hidrocefalia, epilepsia, atrofia óptica
     6. Anomalías musculoesqueléticas: tibia en sable, signo de Higoumenakis, artritis indolora. 

    - DIAGNÓSTICO
     Screening durante la gestación o tras parto a la madre. VDRL y RPR.

    - TRATAMENTO
     Penicilina

     

    5. RUBEOLA

    - INTRODUCCIÓN
     Actualmente es poco frecuente gracias a la vacunación.

    - CLÍNICA
     Enfermedad multisistémica con CIR, cataratas, coriorretinitis, cardiopatía congénita, sordera neurosensorial, hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia, trombocitopenia y exantema.
     El 80% de los afectados tienen afectación del sistema nervioso. Alteraciones neurológicas: fontanela abombada, letargia, hipotonía, convulsiones de inicio antes de los 3 primeros meses de vida.

    - DIAGNÓSTICO
     Títulos altos de anticuerpos IgM específicos de la rubeola y aumento > 4 veces la IgG específica de rubeola.

    - TRATAMIENTO
     Sintomático

    6. CORIOMENINGITIS LINFOCITARIA CONGÉNITA

    - INTRODUCCIÓN
     Virus VCML.

    - CLÍNICA
     Clínica respiratoria cuando se inhala tras el parto, pero la infección prenatal causa malformación cerebral y lesiones retinianas en todos los recién nacidos infectados.
     Cuanto más precoz sea la infección durante la gestación, más grave es el cuadro que causa. Las alteraciones más frecuentes son la coriorretinopatía, macro-microcefalia e hidrocefalia. Hasta 1/3 de los los recién nacidos con hidrocefalia tienen serología positiva para VCML, y casi el 90% de los niños con infección perinatal confirmada por VCML tienen hidrocefalia (al nacimiento o durante los 3 primeros meses de vida).
     Complicaciones: ceguera y retraso psicomotor.

    - DIAGNÓSTICO
     RM craneal, cultivo de VCML en LCR, sangre y orina.

    - TRATAMIENTO
     Sintomático.

    7. VIRUS HERPES SIMPLE

    - INTRODUCCIÓN
     Resultado de infección por VHS-1 ó VHS-2 (peor pronóstico). VHS-2 es la causa más frecuente de herpes genital (85%) y de herpes neonatal (70%). Transmisión intrauterina en el 5% de los casos, por infección ascendente o transplacentaria. Transmisión intraparto hasta en el 85% de los casos.  Además es posible la infección postparto por contacto con personas con herpes labial.

    - CLÍNICA
     Antes de las 20 s de EG, la infección por VHS se asocia a aborto espontáneo, RN muerto y malformaciones congénitas (hidranencefalia, coriorretinitis y lesiones cutáneas). En el 60-80% de los casos de herpes neonatal, no hay historia previa de herpes genital materno. Riesgo máximo de transmisión si primoinfección genital sintomática en la madre en el momento del parto, menor si hay historia previa de herpes genital pero no lesiones en el momento del parto.  Mayor riesgo si adquisición de la infección al final de la gestación (falta de seroconversión ó transferencia insuficiente de Acs al feto). Los títulos de Acs tb se relacionan con la gravedad de la infección neonatal (>títulos, <gravedad).
    Manifestaciones:
     - Mucocutánea inicio a los 6-9 días de vida con lesiones vesiculosas y queratoconjuntivitis,
     - Neurológica: 30-40% desarrolla secuelas neurológicas en ausencia de tto. 75% progresan a encefalitis / infección diseminada en ausencia de tto. Encefalitis: Inicio: 10-14 días de vida. Clínica: convulsiones, letargia, irritabilidad, temblor, succión pobre, mala termorregulación, fontanela abombada y focalidad neurológica (Ausencia de vesículas cutáneas en el mº de la presentación en el 40% de los casos). Mortalidad: 50% en ausencia de tto. Buena respuesta al tto., pero secuelas neurológicas en el 70% de los supervivientes.
     -  Enfermedad diseminada: Inicio: 1º semana de vida, forma de peor pronóstico, afectación hepática, pulmonar, suprarrenal. Encefalitis en el 75%, Clínica: irritabilidad, convulsiones, distrés respiratorio, ictericia, diátesis hemorrágica, shock y exantema vesicular.

    - DIAGNÓSTICO
     Encefalitis: Hemograma, Punción lumbar (Cultivo positivo del virus en LCR en el 25-40%. Pleocitosis (50-100 cél/mm3 con predominio de MN) e hiperproteinorraquia son frecuentes, aunque están ausentes en algunos neonatos), Perfil hepático (en enfermedad diseminada: hipertransaminasemia, hiperbilirrubinemia directa, coagulopatía), RX tórax (si clínica respiratoria; en neumonitis por VHS: patrón intersticial difuso), Detección VHS (cultivo/PCR) en muestras de Piel, Conjuntiva, Orofaringe, nasofaringe, Heces, Orina y LCR, EEG, Ecografía o RM craneal. La serología tiene escaso valor (IgM no suele detectarse hasta pasadas tres semanas).

    - TRATAMIENTO
     Aciclovir i.v 20 mg/kg/8 h durante 21 días. Parto por cesárea (13-33% de infección neonatal).  Aislamiento del RN y de sus madres con lesiones por VHS. Si lesiones mamarias, suprimir lactancia materna. Si lesiones orales, uso materno de mascarilla mientras dan el pecho.

     

    BIBLIOGRAFÍA

    - De castro de Castro P, López Vázquez A. Embriopatías y Fetopatías. En: Manual de Neurología Infantil, 1a ed, Verdú Pérez A, García Pérez A, Martínez Menéndez B (Eds) Publimed, 2008. p. 221-231.

    - Johnson KE, Overview of TORCH infections. Uptodate 2012.

    - Aicardi J. Diseases of the Nervous System in Childhood. 2nd Ed. John Wiley & son. 2009.