• Historia clínica en los trastornos del sueño

    1. Historia Clínica:
    En esta área de la salud las familias, frecuentemente, sufren en silencio sus problemas debido a dos factores principalmente:
    • Muchos médicos tienen una formación incompleta en medicina del sueño que les impide reconocer la variedad de trastornos del sueño que pueden afectar a sus pacientes.
    • Muchos pacientes son reacios a informar voluntaria o espontáneamente sobre su calidad y cantidad de sueño porque, o bien no son conscientes de ese problema, o no creen que los problemas del sueño sean importantes para su salud.
    Desconocer o no tratar los problemas del sueño representa perder una oportunidad para mejorar la calidad de vida del paciente y modificar la morbi-mortalidad asociada con ciertas enfermedades específicas.
    Sin embargo, no todos los niños con alteraciones del sueño requieren un especialista en sueño o estudios en el laboratorio de sueño. Entre los beneficios de una historia y exploración dirigida al sueño podemos destacar dos:
    • evitar las derivaciones innecesarias al especialista.
    • el diagnóstico de problemas silentes que pueden alterar el pronóstico del paciente o a su entorno familiar
    Esta historia debe realizarse con el niño delante y, si la edad lo permite, él debe ser el principal relator del problema. La visión de la situación del niño puede ser totalmente diferente a la de sus padres. Esto, al mismo tiempo, nos permitirá obtener abundante información sobre la personalidad del niño  ( timidez, nerviosismo...) y la dinámica familiar.
    Los hechos deben ser  investigados lo más  concretamente posible. Expresiones como “nunca duerme” o “siempre ha dormido mal” son de escaso valor diagnóstico; no debemos olvidar que es más fácil recordar las malas noches  que las buenas.
    La historia nos ha de permitir averiguar cuatro  conceptos:
    1. El “comportamiento del sueño”: lugar en el día que ocupa  el sueño  incluidas  las siestas y su relación con las comidas  y otras actividades diarias.
    2. El “ ritmo del sueño”: posición de la fase nocturna del sueño, del declive diurno (tendencia a siesta) y los requerimientos medios de sueño.
    3. Presencia o ausencia de “ actividad organizada” en la vida diurna del niño.
    4. Presencia de alteraciones secundarias en el comportamiento y ritmo  circadiano (somnolencia diurna excesiva, hiperactividad, fracaso escolar...).

    En el estudio de los niños con alteraciones del sueño,  no suelen ser necesarias,  en  la mayoría de las ocasiones, exploraciones  complementarias extensas; sin embargo, en algunas situaciones  y , en función de la historia clínica y de la exploración clínica dirigida, se solicitarán estudios de laboratorio.
    La historia clínica del sueño parte de cuatro dimensiones diferentes. Buela-Casal  afirma que el tiempo total de sueño y su estructura están determinados por:                                
    • El tiempo circadiano ( ¿ cuando duerme?).
    • El organismo (¿ cómo duerme?).
    • La conducta (¿ qué hace para dormir?).
    • El ambiente (¿dónde duerme?).
    El papel de asistencia primaria en estos casos es:
    1.    I dentificar al paciente con alteraciones del sueño. 
    2. Asesorar a la familia de las posibilidades de intervención.
    3. Iniciar el tratamiento básico.
    4. Referir los pacientes refractarios al experto en Medicina del Sueño.
    La limitación del tiempo que el pediatra de AP puede dedicar a cada uno de sus pacientes junto con la abundancia de programas de salud que tiene que realizar limita en el orden práctico las posibilidades diagnósticas de las dificultades con el sueño, por eso es necesario utilizar cuestionarios estructurados que faciliten la labor de screening.

    Hay una serie de preguntas claves:

    DURANTE EL DIA, ¿tiene..:
    ➢ Mal rendimiento escolar?
    ➢ Hiperactividad?
    ➢ Trastorno comportamiento, agresividad?
    ➢ Accidentes frecuentes?
    ➢ Dolores de crecimiento?
    ➢ Cefaleas matutinas?
    ➢ Retraso pondero-estatural?
    ➢ Somnolencia diurna excesiva (en > 5 años)?

    DURANTE LA NOCHE, ¿tiene..:
    ➢ Despertares  frecuentes (3-5 requerimientos/noche, más de 3 noches /semana (en > 1 año)?
    ➢ Tarda más de media hora en dormirse? ¿Llora?
    ➢ Ronquido nocturno?
    ➢ Dificultad para despertar  por las mañanas?
    ➢ Excesiva irritación al despertar?
    ➢ Mejora la conducta si duerme más?