• Exploración de la agudeza visual en la infancia

     


       La determinación de la agudeza visual en niños preverbales es problemática. Existe varios métodos de evaluación, pero todos ellos presentan  limitaciones y dificultades para su aplicación  en la consulta oftalmológica diaria. Además su disponibilidad es limitada.


    - Test de mirada preferencial.
    Se basan en el principio de que los lactantes prefieren mirar a estímulos con un patrón  que a una pantalla o tarjeta en blanco.  Los 2 estímulos visuales se presentan de forma  simultanea,  y se evalúa si dirige la mirada hacia el estimulo con el patrón. El patrón utilizado suele   consistir en  varias líneas paralelas con alto contraste sobre el fondo. Se presentan patrones con frecuencias espaciales crecientes hasta que lo percibe de forma uniforme y deja de preferir ese estímulo.

    testmiradapreferencial.jpg

      El más utilizado es el test de Teller. Las tarjetas de Cardif se basan también en mirada preferencial  pero utilizan formas con contornos de grosor variable en lugar de líneas.
    Estos test tienen como limitaciones requerir bastante tiempo,  una respuesta motora y colaboración. Además  no presenta correlación exacta con agudeza snellen. 

    - Tambor de nistagmo optocinético.
    Se basa en el fenómeno  por el que un estimulo que se desplaza, genera un movimiento de seguimiento, y cuando abandona campo visual se produce un movimiento sacádico de refijación. Si no se percibe el estímulo no se genera el movimiento.  El tambor de nistagmo optocinético   consiste en un cilindro con bandas de alto contraste que gira de forma lenta, provocando este nistagmo.  Mediante el  uso de bandas de  distinto grosor  se puede determinar el grosor mínimo que desencadena el  nistagmo como aproximación a la agudeza visual.  La agudeza obtenida con este método se correlaciona bien con la visión obtenida con los test de  mirada preferencial. Es anormal la ausencia de nistagmo optocinético hasta  los 3 meses de edad. Hay que tener en cuenta a la hora de interpretar su ausencia que  lesiones en los lóbulos   parietales pueden provocar  ausencia de nistagmo optocinético

    tambor_nistagmo_optocinetico.jpg


    Potenciales evocados visuales de barrido  con estímulo patrón.
    Precisa  de equipo técnico y personal especializado. Requieren fijación pero no dependen de una respuesta motora.  Suelen mostrar agudezas visuales superiores a las obtenidas por test de mirada preferencial y nistagmo optocinético. Esta técnica también da información de sensibilidad al contraste. 


        En la práctica habitual, en oftalmología pediátrica suele ser  suficiente para el manejo del paciente con conocer de forma grosera si existe o no una alteración significativa en la agudeza visual, y sobretodo la existencia de una asimetría entre los dos ojos.


      Se debe explorar el reflejo fotomotor,  la capacidad de fijar y seguir objetos  (que se adquiere sobre los 3 meses) de cada ojo separadamente, así como la respuesta a la oclusión. Una respuesta de rechazo con la oclusión de un ojo pero no con la del contralateral, sugiere una diferencia importante en agudeza visual. Si no fija o sigue objetos, se valora si es capaz de hacerlo con una luz .También es útil valorar la presencia del reflejo  de amenaza, que es la respuesta de parpadeo frente a un objeto que se acerca rápidamente al ojo. Está presente a partir de los 2 a 5 meses. En caso de existir estrabismo es interesante valorar la alternancia o no en la fijación, y la respuesta al cese de la oclusión del ojo dominante.


      A partir de los 2,5 - 3 años la agudeza visual se puede determinar de forma mas precisa mediante optotipos, que son símbolos (dibujos, números, letras...) de tamaño y contraste estandarizados que se presentan en filas con tamaños sucesivamente mas pequeños. La fila de figuras más pequeñas que es capaz de identificar es la que determina la agudeza visual.


      La ambliopía presenta particularidades a la hora de medir la agudeza visual, que pueden ayudar al diagnóstico diferencial.  En amblíopes  la agudeza visual es superior al evaluar optotipos aislados que filas de optotipos. La diferencia puede ser de varias líneas. Se conoce como fenómeno de apiñamiento (crowding). Además, el uso de un filtro  que disminuya la luminosidad disminuye la agudeza visual en sujetos con visión normal y de forma más acusada en pérdidas de visión orgánicas. Por el contrario, en amblíopes la visión no se modifica e incluso mejora.



    Bibliografía
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    Visual development in infants: physiological and pathological mechanisms.
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    Duane´s Opthalmology  CD-ROM edition
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    José  Perea
    Estrabismos .2ª Edición
    Artes Gráficas Toledo 2008


    Kenneth W.Wright. Peter H. Spiegel
    Los requisitos en Oftalmología.  Oftalmología pediátrica y estrabismo
    Harcourt. Madrid 2001