• Exploración clínica en el niño con vértigo

    EXPLORACIÓN CLÍNICA:
         Resulta compleja por el desconocimiento del sistema vestibular infantil (fisiología, desarrollo, evolución). Además el desarrollo del equilibrio se encuentra ligado a la maduración de otros sistemas como son el visual, el oculomotor y el propioceptivo.
         Así es importante adaptar la exploración física a la edad del niño a su grado de desarrollo y a su capacidad de colaboración.
         Es muy importante tener paciencia, utilizar un lenguaje comprensible y disponer del tiempo suficiente.

         Las exploraciones a realizar serán:
         -Exploración general ORL incluyendo otoscopia, rinoscopia y faringoscopia anterior.

         - Exploración inicial de la audición:
    Agitar “llaves”, órdenes sencillas “susurrando”…
    Acumetría: exploramos con diapasones de varias frecuencias el Rinne y el Weber si sospechamos hipoacusia y así obtener una orientación sobre su etiología (origen transmisivo o neurosensorial).

         - Exploración  neurológica:
    Pares craneales, sensibilidad, motricidad y tono muscular.
    Cerebelo: dismetría ( movimiento dedo-nariz o talón-rodilla, imprecisión al colocar objetos en un vaso pequeño) y disdiadococinesia ( ej. movimiento de marioneta con las manos).
    Estudio de motricidad ocular: Test de convergencia y cover test con un objeto, seguimiento ocular mirando un objeto, sacadas (ej pedimos que mire un objeto que asomamos tras un cartón con orificios)

           -Lateralización del equilibrio:
    Romberg en suelo firme y sobre colchón,
    Fukuda,
    Test de los índices.
    Control postural durante el juego y la marcha,
    En niños menores de 5 años comparar ambos hemicuerpos durante el movimiento, prensión de objetos, la bipedestación y la marcha.

    Ej. en un vértigo periférico agudo típico suele exisitir lateralización hacia lado “enfermo” (hacia el laberinto hipofuncionante, es decir, hacia el lado contrario al que bate el nistagmo)

         - Nistagmos:
    Valorar si existen nistagmos oculares con los ojos en reposo (evocados) o mirando a la derecha, izquierda, arriba y abajo (evocados por la mirada) y  sus características que nos pueden orientar a causa periferica.

    (Ej un nistagmo periférico típico debe ser horizontorrotatorio, bate hacia el lado “sano” (hacia el lado no hipofuncionante) y aumenta su intensidad al mirar hacia el lado de batida.)

    Existencia de nistagmo de posición: en decúbito lateral derecho, izquierdo y supino (se puede explorar cogiendo al niño en brazos).

    Nistagmo posicional: pruebas de provocación (Dix-Hallpike y Mc Clure) cuando sospecho un vertigo posicional paroxistico benigno, aunque es poco frecuente en niños. Se trata de maniobras liberadoras para reproducir los síntomas y signos que el paciente presenta normalmente al tumbarse en la cama y que se debe a una liberación de otolitos.

         - Maniobra oculocefálica:
           Movimiento rapido de la cabeza a derecha e izquierda mientras pedimos que fije la mirada en la naríz del explorador.
           Normalmente cuando existe una hipofunción vestibular se objetiva una sacada correctora al movilizar la cabeza hacia el laberinto hipofuncionante ( ej. si existe una hipofunción derecha al movilizar la cabeza a la derecha el paciente no podrá mantener fija la vista en mi nariz, con lo que los ojos harán movimiento rápido corrector hacia la izquierda).

         - Test de agitación cefálica: cabeza flexionada 30º y realizo rotaciones rápidas con los ojos cerrados. Pido que abra los ojos y si existe hipofunción vestibular normalmente se desencadenará un nistagmo.

    BIBLIOGRAFIA
    -   Riera March, M.A. Arriaga. “Patología Neurotológica Pediátrica”. Tratado  
        de Otorrinolaringología Pediátrica. “000,19, 181-203.
    - J. Roquette, G. Sierra, J. Bartual. “Semiología del Vértigo. Exploración del paciente Vertiginoso”. Trastornos del Equilibrio. Un abordaje multidisciplinario. 2003, 2, 21-47.
    - M.C. Tapica Roca. Otoneuorlogia. 2003.
    - LLoyd B. Minor, Timothy E. Hullar, David S. Zee. “Anatomy and Physiology of the vestibular system”. Clinical neurotology. 3, 37-53.