• Infección por citomegalovirus congénita

    1. Introducción

    El citomegalovirus (CMV) es la causa más frecuente de infección congénita en países desarrollados, varíando entre el 0,3 y el 2,4 % de todos los recién nacidos. La mayor parte de las infecciones congénitas por CMV ocurren tras una primoinfeción materna. En caso de que una gestante seronegativa adquiera la infección , hasta el 40% se afecta. De ellos, el 10% presenta síntomas al nacimiento y hasta la mitad de éstos tienen secuelas permanentes (Baquero-Artigao; 2009).

    La infección fetal es mucho menos frecuente en mujeres inmunes (sólo el 1-2%). A pesar de que la gran mayoría no presenta síntomas al nacimiento hasta un 15% tiene secuelas a largo plazo (Baquero-Artigao; 2009). La primoinfección en la embarazada suele cursar de forma asintomática pero en un 40% de los casos aparece fiebre, síntomas pseudogripales o un síndrome mononucleósico. La gravedad de la infección es mayor si se adquiere en el primer o segundo trimestres, aunque la tasa de transmisión es mayor en el tercer trimester (Baquero-Artigao; 2009).

    2. Diagnóstico prenatal

    -La confirmación de la infección materna se realizará mediante la comprobación de seroconversión de Ig G o la presencia de Ig M específica con Ig G de baja avidez (Gandhi; 2009).

    -El mejor método diagnóstico de la infección fetal es la detección de de ADN de CMV mediante PCR en líquido amniótico a partir de la semana 19-20. La carga viral es además predictora de la gravedad, ya que los niños con copias por debajo de 103 suelen ser asintomáticos y la presencia de más de 105 copias suele ser indicativa de infección sintomática (Baquero-Artigao; 2009).

    -Son hallazgos ecográficos sugestivos de infección congénita la presencia de oligoamnios o polihidramnios, hidrops fetal, retraso del crecimiento intrauterino, hepatoesplenomegalia, calcificaciones intrahepáticas, aumento de la ecogenicidad intestinal, microcefalia, dilatación ventricular, atrofia cortical y calcificaciones intracraneal. Si además se realiza una resonancia magnética fetal se puede comprobar la presencia de polimicrogiria, hipoplasia cerebelosa o alteraciones de sustancia blanca. Las malformaciones cerebrales son más graves si la infección se produce antes de las 23 semanas de gestación. Posteriormente predominan las alteraciones de sustancia Blanca (Baquero-Artigao; 2009).

    -Otro dato más que hace sospechar una infección sintomática es la presencia de hipertransaminasemia o trombocitopenia en sangre fetal extraida por cordocentesis, pero dadas las posibles complicaciones de dicha técnica no se recomienda habitualmente.

    3. Diagnóstico postnatal

    -Se debe sospechar infección congénita sintomática en cualquiera de los siguientes casos: a) trombocitopenia, exantema petequial o eritropoyesis extramedular (a nivel subdérmico forman erupciones papulares purpúricas generalizadas que dan el aspecto característico de “pastel de arándanos”), b) hepatoesplenomegalia o aumento de transaminasas, c) microcefalia, d) coriorretinitis, e) sordera neurosensorial, f) alteraciones ecográficas como ventriculomegalia, calcificaciones cerebrales, quistes de la matriz germinal, displasias corticales, alteración de la sustancia blanca, quistes periventriculares y calcificación de las arterias estriadas. La afectación neurológica ocurre hasta en el 50% de los casos. Además es recomendable descartarla en casos de hijos de madres con infección por VIH, prematuros menores de 32 semanas o de 1.500 g y en caso de retraso del crecimiento intrauterino simétrico (Baquero-Artigao; 2009).

    -El método de elección para el diagnóstico de infección en las 2-3 primeras semanas de vida es la detección de ADN viral mediante PCR en orina. También se pude realizar dicha determinación en sangre fresca, saliva y en sangre en papel de filtro (Kadambari; 2011).

    -En aquellos neonatos con infección congénita por CMV confirmada se debe realizar una evaluación neurológica buscando la presencia de microcefalia, hipotonía y crisis comiciales. Se debe obtener hemograma, estudio de coagulación, estudio de función hepática, realizar una punción lumbar para determinar hiperproteinorraquia y PCR para CMV, ecografía cerebral, estudio oftalmológico y realización de potenciales evocados auditivos (Kadambari; 2011).También se debe valorar la posibilidad, según los hallazgos, de realizar RMN craneal, EEG y potenciales evocados visuales.

    -Fuera del período neonatal la única forma de diagnosticar la infección congénita por CMV, es la realización de PCR en la sangre seca extraída para el cribado neonatal (Kadambari; 2011). Dicha prueba tiene una alta especificad pero una sensibilidad menor (71-100%), ya que pueden existir falsos negativos si el número de copias era inferior a 104 (Baquero-Artigao; 2009).

    4. Tratamiento

    -Tratamiento prenatal. En la actualidad no existen recomendaciones sobre tratamiento durante la gestación. No obstante, estudios sobre tratamiento con valaciclovir y gamma-globulina humana anti-CMV refieren que disminuyen el número de niños con infección fetal sintomática (Baquero-Artigao; 2009).

    -Tratamiento postnatal. El tratamiento está indicado en aquellos pacientes dentro de los primeros 30 días de vida con enfermedad grave o afectación del sistema nervioso central. El tratamiento se realiza con ganciclovir 12 mg/kg/día i.v. repartido en dos dosis durante 6 semanas. El efecto secundario principal es la neutropenia. Recientemente se ha comenzado a utilizar valganciclovir a 32 mg/kg/día repartido en dos dosis vía oral con las mismas indicaciones (Baquero-Artigao; 2009). Se recomiendan recuentos semanales de neutrófilos, monitorización de carga viral y niveles de fármaco.

    -No existe actualmente recomendación de tratamiento para los niños sin afectación eurológica y con síntomas leves (Gandhi; 2009).

    5. Seguimiento

    -Hasta el 50% de los lactantes con infección sintomática y el 13,5 % de los asintomáticos tienen secuelas neurológicas permanentes. La más común es la sordera neurosensorial, que está presente en el 5% de los niños al nacimiento y hasta el 15% a los 6 años (Gandhi; 2009). Por tanto, es adecuado realizar un seguimiento audiológico con controles de potenciales auditivos cada 3-6 meses hasta los 3 años y después anualmente hasta los 6 años (Baquero-Artigao; 2009).

    -La prevalencia de afectación visual se sitúa entre el 22 y el 58%. Se debe evaluar inicialmente la presencia de afectación retinal. Si el niño es asintomático no se necesita más seguimiento, pero en caso de presentar síntomas se debe reevaluar anualmente.

    -Es conveniente realizar un seguimiento del desarrollo psicomotor (Baquero-Artigao; 2009).

    BIBLIOGRAFÍA:

    -Aicardi J. Diseases of the nervous system in childhood, 2nd ed. London: Mc Keith Press; 1998.

    -Baquero-Artigao F, Grupo de estudio de la infección congénita por citomegalovirus de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica. Documento de consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica sobre el diagnóstico y el tratamiento de la infección congénita por citomegalovirus. An Pediatr 2009; 71:535-547.

    -Gandhi RS, Fernandez-Alvarez JR, Rabe H. Management of congenital cytomegalovirus infection: an evidence-based approach. Acta Paediatrica 2010; 99: 209-515.

    -Kadambari S, Williams EJ, Luck S, Griffiths PD, Sharland M. Evidence based management guidelines for the detection and treatment of congenital CMV. Early Hum Dev 2011; 87: 723-728.

    - Volpe JJ. Neurología del Recién Nacido. 4ª ed. México: Mac Graw-Hill Interamericana; 2002.