• Hipotonía del lactante cerebral

    Hipotonía cerebral
    La hipotonía cerebral se caracteriza por los síntomas y signos anteriormente descritos. Entre su etiología se incluyen todos los procesos que producen afectación cerebral, tanto los agentes intrínsecos del desarrollo y funcionamiento cerebral (genéticos, del desarrollo cortical y metabólicos) como los agentes patógenos externos (infecciones, traumatismos, hipoxia..)

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    1.- Encefalopatías no progresivas de adquisición pre y perinatal (Verdú- Pérez A. et al. 2008):
    - Daño cerebral perinatal
    La encefalopatía hipóxico-isquémica es la más frecuente. La hipotonía es secundaria a la afectación cerebral en el momento agudo, pudiendo evolucionar posteriormente y progresivamente (a lo largo del primer año de vida) si el daño es grave y permanente a parálisis cerebral hipertónica y/o distonía por afectación de la vía piramidal y los ganglios de la base, raramente la afectación final es hipotónica.
    - Infecciones del SNC connatales.
    Existen infecciones durante el embarazo que pueden atravesar la placenta y afectar al feto, produciendo alteraciones en su desarrollo global con posible implicación cerebral. Las más frecuentes son las que conforman el acrónimo TORCHS (toxoplasma, “otras” (varicela, VIH…), rubéola, citomegalovirus (CMV), herpes virus (VHS) y sífilis).
    Las que habitualmente cursan con hipotonía neonatal son las infecciones por varicela, rubéola, citomegalovirus y toxoplasma según el daño cerebral causado por las mismas y su extensión.
    Durante el embarazo en España se realizan serologías rutinarias de toxoplasma, rubéola, VIH y sífilis. Sólo en caso de sospecha por contacto infeccioso, alteraciones cerebrales sugerentes ó crecimiento intrauterino retardado en las ecografías, se solicita estudio serológico de CMV, varicela y otros durante el embarazo.
    Debe sospecharse en neonatos con hipotonía, retraso psicomotor, crisis comiciales y micro/macrocefalia. Se recomienda realizar estudio de neuroimagen y serológico, en determinados casos puede ser de utilidad solicitar la sangre recogida en las pruebas metabólicas al nacimiento para estudios microbiológicos.
    - Malformaciones y trastornos de la migración cerebral (Barkovich AJ et al. 2001):
    Producen hipotonía de predominio axial. Según la extensión de la afectación pueden acompañarse de afectación psicomotriz desde leve y localizada a grave y generalizada. A lo largo de su evolución pueden aparecer crisis comiciales.
    2.- Encefalopatías de adquisición postnatal (Kliegman RM et al. 2008):
    - Traumatismos cefálicos: es aquella situación en la que por acción mecánica externa se produce una alteración de las estructuras craneales y/o intracraneales.
    - Infecciones adquiridas del SNC:
    Infecciones del parénquima cerebral (encefalitis), habitualmente acompañadas de afectación meningea (meningoencefalitis). Puede haber mielitis acompañante (encefalomielitis). El diagnóstico de sospecha es clínico, confirmado por datos en la analítica sanguínea de infección, alteraciones en la bioquímica del LCR y evidencias microbiológicas de virus ó bacterias en el mismo.
    Habitualmente no existen alteraciones en la neuroimagen salvo edema localizado ó generalizado; evidencia complicaciones infecciosas como el absceso ó la afectación de sustancia blanca en la encefalomielitis. El EEG apoya el diagnóstico, el trazado se enlentece de forma difusa con ondas theta y delta  generalizadas o unilaterales. Puede existir focalidad en la afectación.
    La hipotonía suele estar presente en el proceso agudo y puede permanecer posteriormente de forma residual según la lesión cerebral resultante.
    -Cromosomopatías (Fejerman N. et al. 2007):
    Las alteraciones cromosómicas también pueden cursar con hipotonía en el periodo del lactante, el diagnóstico de sospecha es a través de los rasgos fenotípicos y su confirmación es con el cariotipo.
    La más frecuente es el Síndrome de Down. Otras cromosomopatías que producen hipotonía en el periodo neonatal son el Síndrome de Marfan y Cri du Chat (5p-).
    -Trastornos genéticos:
    Síndrome de Prader-Willi: producido por disomía uniparental ó microdelección 15q11-13 de herencia paterna. En el periodo neonatal se caracteriza por hipotonía y problemas en la deglución, pueden aparecer rasgos fenotípicos característicos como manos y pies pequeños, hipogonadismo y ojos almendrados.  A partir de los 6-12 meses se presenta la obesidad central característica. El diagnóstico es genético.
    Síndrome de Lowe ó oculocerebrorrenal: herencia ligada al cromosoma X.  La triada característica es hipotonía, anormalidades oculares (cataratas, megalocornea, buftalmos, glaucoma...) y evidencia de afectación renal (proteinuria, acidosis metabólica, aminoaciduria...). Otros rasgos característicos son criptorquidia, cabellos delgados, protusión de la lengua. El diagnóstico es bioquímico (medición de la actividad de la fosfatidilinositol 4.5 bifosfatasa y 5 fosfatasa en sangre) y genético.
    -Enfermedades metabólicas (Prasad AN et al 2003):
    Errores congénitos del metabolismo: son los trastornos del metabolismo de las proteínas, lípidos y carbohidratos debidos a alteraciones de origen genético de alguna de las enzimas que intervienen en  los procesos metabólicos.
    En el metabolismo de las proteínas, las alteraciones que cursan con hipotonía más destacadas son en las que se altera el ciclo de la urea (con elevación del amoníaco sérico) las vías que emplean carnitina y la vía metabólica de la leucina (enfermedad de la orina con sabor a jarabe de arce). En el metabolismo de lípidos y carbohidratos, la galactosemia y las anormalidades en el metabolismo del colesterol son las que cursan más frecuentemente hipotonía.
    Otras alteraciones metabólicas a considerar son las alteraciones mitocondriales que producen hipotonía mixta (central y periférica) con frecuente afectación muscular, incluidas cardiopatías, y visceral.
    - Enfermedades degenerativas: diferenciamos este grupo de errores congénitos del metabolismo por su curso característico predominantemente degenerativo. Deben contemplarse cuando la hipotonía se acompaña de regresión psicomotriz,  hepatoesplenomegalia, rasgos dismórficos, mancha rojo cereza en la retina, displasias óseas, articulaciones tumefactas, afectación de sustancia blanca en la RNM cerebral y/o familiares afectos de trastornos neurodegenerativos (Berger J.et al 2001).
    Clínicamente podemos diferenciar 2 grupos según exista ó no afectación visceral:
    a) Enfermedades degenerativas con afectación visceral: alteraciones de los lisosomas (gangliosidosis GM1, enfermedad de Sandhoff, Farber, sialidosis,  enfermedad infantil de depósito de ácido siálico) y de los peroxisomas (Síndrome de Zellweger y adrenoleucodistrofia neonatal).
    El diagnóstico  se establece por estudios enzimáticos en los fibroblastos ó leucocitos en la mayoría. También a través de biopsia hepática en las peroxisomopatías.
    b) Enfermedades degenerativas sin afectación visceral: distrofia neuroaxonal infantil, Síndrome de Canavan, leucodistrofia metacromáticas, enfermedad de Menkes, enfermedad de Tay-Sachs.
    En el diagnóstico es útil la RNM cerebral, los exámenes de orina y de sangre.
    Si se sopecha enfermedad degenerativa pero sin hallazgos específicos se recomienda realizar estudios que incluyan: RNM cerebral, analítica específica en sangre (acidos grasos de cadena muy larga, N-Acetil aspartato, cobre y ceruloplasmina) y orina (ácido siálico, glucoproteína, mucopolisacáridos, N-acetilaspartato y actividad de la arilsulfatasa). Si no se llega a un diagnóstico se recomienda continuar con estudios enzimáticos en leucocitos y fibroblastos.
    El diagnóstico genético está disponible para alguna de estas enfermedades. No existe ningún tratamiento específico actualmente.
    (Kaye EM. Et al. 2001).
    BIBLIOGRAFÍA
    -Berger J. Moser HW et al. (2001). Leukodiystrophies. Recent developments in genetics, molecular biology, pathogenesis and treatment. Curr Opin Neurol 14: 305.
    -Barkovich AJ, Kuzniecky RI, Jackson MD, et al. (2001). Classification system for malformations of corticaldevelopment. Neurology 57: 2168.
    -Fejerman N. Fernández Álvarez E. et al. (Ed. 3ª). (2007) Neurología Pediátrica. Buenos Aires: Panamericana.
    -Kaye EM. (2001). Update on genetic disorders affecting white matter. Pediatr Neurol 24:11.
    -Kliegman RM, Berhman RE, Jenson HB. (ED. 18). (2008). Nelson Textbook of Pediatrics. USA: Elsevier.
    -Prasad AN, Prasad C. (2003). The floppy infant: contribution of genetic and metabolic disorders. Brain Dev 25(7): 457-76.
    -Verdú- Pérez A. et al. (Ed. 1ª). (2008). Manual de neurología infantil.Madrid: Publimed.