• Clasificacion, Epidemiologia e Importancia del Ictus en la Infancia

     

    CLASIFICACIÓN:

    Los ictus en la infancia usualmente pueden clasificarse según el momento de la vida en el que aparecen ó bien en función del mecanismo responsable o del tipo de lesión producida.

    Según el momento de aparición:

    • Ictus neonatal: Ictus que ocurre en los pacientes menores de 28 días de vida.
    • Ictus postnatal: Aquel que ocurre en los niños mayores de 28 días de vida.
    • Ictus probablemente pre o perinatal (PPERI): Ictus diagnosticado en el periodo postnatal debido a apreciarse una sintomatología compatible (espasticidad ó disminución de la motilidad en un hemicuerpo generalmente) pero desconociendo el momento en que se generó el mismo, pensándose que ocurrió en el periodo prenatal ó perinatal.

    Según el mecanismo o tipo  de lesión que se produzca:

    • Ictus arterial isquémico (AIS): Déficit neurológico focal  de comienzo agudo de más de 24 horas de duración con evidencia en la neuroimagen de infarto cerebral. Si la clínica dura menos de 24 horas pero hay signos neurorradiológicos de infarto también se considera ictus arterial isquémico. Si no se considera un ataque isquémico transitorio.
    • Trombosis de senos venosos: Aparición de forma aguda de síntomas sistémicos o neurológicos focales con evidencia en la neuroimagen de trombosis en venas cerebrales o en senos venosos.
    • Ictus hemorrágico: Comienzo agudo de síntomas neurológicos focales que duran más de 24 horas, con evidencia en la imagen de hemorragia intracraneal no asociada a infarto isquémico. Tampoco se consideran aquí los infartos hemorrágicos venosos neonatales (antigüas hemorragias cerebrales neonatales grado IV de la clasificación de Papile).

    EPIDEMIOLOGIA:

    Los ictus en la infancia tienen una incidencia  de 2 a 13 casos/100.000 niños al año según diferentes series  (Giroud et al. 1995, Fullerton et al. 2009 Laugesaar et al 2007, Zahuranec et al 2005, Rotta et al, 2002,  Gunther et al 2000, Zimmer et al 2007, Kirkham et al 2004, Andre et al 2006, Ganesan et al 2003, Ohene-Frempong 1998, Ranzan et al 2004, Bonduel et al 1999, Cardo Jalón et al 2000, Arnold et al 2009, Guimarae et al 2007, De Schryver et al. 2000), similar aproximadamente a la incidencia de tumores cerebrales infantiles, aunque se piensa que la frecuencia puede ser incluso el doble de esta cifra  según revelan  estudios de neuroimagen realizados en población pediátrica (Agrawal et al. 2009). Esto se debe a que en muchas ocasiones la sintomatología es mucho más inespecífica que en la población adulta, a que son más difíciles de reconocer las causas inductoras del ictus y a que al ser una patología relativamente infrecuente, el pediatra no piensa en ella como una primera posibilidad diagnóstica.

    Son más frecuentes en el sexo masculino (60%) con ratios 1,6/1 o 3/1 en función de los diferentes estudios publicados (Golomb et al 2009) y estas diferencias se mantienen incluso si estratificamos por edad y tipo de ictus, siendo más acusadas para los neonatos y en el caso de trombosis de senos venos. Se pensó que la mayor incidencia de traumatismos craneales o la disección extracraneal por traumatismo en los varones podrían ser las responsables de estas diferencias entre sexos, pero aún excluyendo el antecedente traumático estas diferencias se mantienen. Del mismo modo y como ocurre en la población adulta, también se pensó en el factor protector de los estrógenos en las niñas, pero las diferencias entre sexos se mantienen a todas las edades y no sólo en la etapa puberal. Hoy en día se desconoce cuál es la causa de esta diferencia entre sexos. (Golomb et al 2009)

    También son más frecuentes en la raza negra por su mayor riesgo de vasculopatías y de anemia falciforme. La menor incidencia se registra entre la población china. (Fullerton et al 2009)

    El mayor pico de incidencia se registra en el primer año de vida, especialmente en el periodo neonatal, ya que los niños más pequeños son más vulnerables a los fenómenos inflamatorios, infecciosos y a los cambios hemodinámicos lo que provoca mayor susceptibilidad a padecer un ictus.  Si consideramos sólo los ictus neonatales, la incidencia es de 63/100.000 (Laugesaar et al. 2007) excluyendo las hemorragias intraventriculares del prematuro.

    Dentro de los tres tipos de ictus mencionados, los infartos arteriales isquémicos tienen una incidencia entre 2-8 casos por 100.000, las trombosis venosa y de senos venosos, 0.4-0.6/100.000, y los infartos cerebrales hemorrágicos, 1,5-5,1/100.000. (Pavlaskis et al. 2009)

    Factores de Riesgo

    Los factores de riesgo para los ictus isquémico son diferentes y mucho mas numerosos que en los adultos. En orden de prevalencia son: vasculopatías (50%), disección arterial (20%), infecciones (25%), cardiopatías (10-30%), drepanocitosis (30% mayor riesgo) y otras causas (genéticas, quimioterapia, radiación, hipertensión arterial). En el ictus perinatal los factores de riesgo son incluso mas difíciles de identificar porque incluyen patología materna o del embarazo como corioamnionitis, rotura prematura de membranas, disfunción placentaria, hipoxia isquemia, primer embarazo, el propio parto,  y más raros vasculopatías o trombofilia del neonato.

    En un 27% de los ictus isquémicos pediátricos y en la mayoría de los neonatales no se identifica ningún factor de riesgo. (Pavlaskis et al. 2009)

    Para los ictus hemorrágicos  los factores de riesgo más importantes son las malformaciones arteriovenosas, los aneurismas cererebrales, cavernomatosis, vaculopatias, discrasias sanguíneas y las colagenopatias entre otras. (Beslow et al. 2010)

    IMPORTANCIA:

    Morbilidad. Secuelas.

    A pesar de su relativa baja incidencia, los ictus infantiles son una de las principales causas de morbilidad en la infancia. El 60% de los pacientes presentará algún déficit neurológico persistente y/o alteraciones cognitivas, motoras, del lenguaje o epilepsia secundaria como consecuencia de haber padecido un ictus, siendo en alrededor del 30% moderadas o graves. La hemiparesia es la secuela más frecuente en el ictus postnatal, seguida del trastorno del lenguaje expresivo, a diferencia del neonatal en el que las crisis convulsivas son la secuela más frecuente (Guimarae et al 2007, De Schryver et al. 2000)

    Mortalidad

    Presentan una mortalidad de aproximadamente el 20%, siendo además  una de las 10 principales causas de muerte en la edad pediátrica a expensas fundamentalmente del ictus hemorrágico (Zahuranec 2005).

    Coste

    Diferentes publicaciones en Estados Unidos reportan un coste calculado, aparte del familiar y social, superior a 40.000 dólares al año durante el primer año (Warren et al. 2008) tras el diagnóstico. En otro estudio publicado en 2010  (Gardner et al.2010)  en el que se estudia los costes derivados de los ictus infantiles y  neonatales  desde el diagnóstico a los 5 años, se reporta un coste medio  total de más de 135.000 dólares para el ictus pediátrico y de 51.700 para el neonatal. Es mayor en el  primer año tras el ictus pero posteriormente  sigue siendo 2.000 dólares superior a los costes sanitarios en los controles de la misma cohorte. 

    Problemática inherente al ictus infantil en la actualidad

    • Dificultades en el diagnóstico

    El diagnostico diferencial del ictus infantil, fundamentalmente del isquémico muchas veces es dificil de establecer, sobre todo en los niños pequeños debido a que como veremos mas adelante, el diagnóstico differencial es amplio y por ello el pediatra de guardia en muchas ocasiones no piensa en esta entidad en un principio, lo que determina que existan numerosos fallos diagnósticos y que éste se demore demasiado tiempo. Es por eso que en los casos de sospecha de ictus arteriales isquémicos en la infancia es preciso confirmar el diagnostico mediante una prueba de imagen, a diferencias de lo que ocurre en el adulto. Dado que muchas veces la TAC en las primeras horas puede ser normal, es necesario realizar otras técnicas, fundamentalmente resonancia magnética cerebral para certificar el diagnóstico, lo que suele demorar el mismo.

    • Dificultades en el manejo

    Debido a la relativa baja incidencia del ictus a esta edad, y a las dificultades en el diagnostico referidas, existen muy pocos estudios randomizados con una amplia muestra de enfermos que permita establecer pautas diagnósticas con un alto nivel de evidencia. Como modo de paliar estos hechos y teniendo en cuenta la premisa “tiempo es cerebro” de los adultos, en los años 2004 y 2008 se han publicado 3 guías de manejo del ictus pediátrico (Roach et al 2008, Monagle et al. 2008, The Paediatric Stroke Working Group.2004) basadas fundamentalmente en la experiencia obtenida en adultos y en consejos de expertos que se abordarán posteriormente.

    • Futuro

    Son necesarios estudios muticéntricos del ictus pediátrico que nos permita mejorar y agilizar el diagnóstico, así como crear protocolos de actuación y tratamiento más acordes a este tipo de población para que podamos unificar criterios.

    En nuestro medio, recientemente se ha publicado por el Ministerio de Sanidad y Consumo un libro sobre estrategias en el ictus consensuado con todas las comunicades autónomas de España (CCAA)  (Ministerio de Sanidad y consumo 2008). En el punto 2.8 dice: “Las CCAA promoverán pautas de actuación para la atención del ictus Pediátrico”. Sería muy importante la aplicación de estas medidas para una mayor concienciación de esta patología en nuestro medio, fundamentalmente en lo que se refiere a la accesibilidad de los niños al diagnóstico mediante Resonancia Magnética Cerebral  y a la posibilidad de la creación de unidades referenciales con experiencia en este tipo de patología.

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