• Hipomelanosis de Ito y otros síndromes neurocutáneos

    1.-HIPOMELANOSIS DE ITO
    La hipomelanosis de Ito, también conocida como incontinencia pigmenti achromianses, es una enfermedad multisistémica que presenta de forma característica lesiones curvilineas hipopigmentadas en la piel asociadas o no a manifestaciones neurológicas  y oculares, así como malformaciones dentales y musculoesqueléticas. (Gómez-Laro et al 2004, García-Peñas et al 2008).
    Es la tercera facomatosis en frecuencia después de la neurofibromatosis tipo 1 y de la esclerosis tuberosa. Presenta una prevalencia de 1/10.000-20.000 recién nacidos vivos (García-Peñas et al 2008). La mayoría de los casos son esporádicos. Tres cuartos de los pacientes que presentan las típicas lesiones cutáneas de la enfermedad, presentarán síntomas sistémicos.  No existen diferencias en la afectación  entre sexos. (Pascual-Castroviejo et al 1998) ni se han demostrado diferencias en cuanto a la etnia. ( Gómez-Laro et al 2004, )
    Aunque se han descrito anomalías cromosómicas ligadas a la enfermedad hasta en un 60% de los pacientes (Sybert et al 1994, Gómez-Laro et al  2004,Lori et al 2004),  su etiopatogenia todavía no está clara. En algunos casos publicados se han descrito traslocaciones balanceadas X-autosoma, fragmento de cromosoma X supranumerario, cromosoma 10 en anillo, trisomias y diploidias en mosaico (la más frecuente la trisomía del 18), traslocaciones y deleciones en mosaico de diferentes cromosomas. Aún así, no se ha conseguido demostrar la relación entre anomalías cromosómicas concretas y la aparición de la enfermedad siendo la mayoría de los casos esporádicos. Pueden encontrarse antecedentes familiares de lesiones cutáneas, epilepsia, retraso mental o retraso simple del lenguaje hasta en un 3% de los pacientes, y se han descrito casos de hipomelanosis de Ito con herencia autosómica recesiva y ligada al X en algunas familias. También se han descrito casos asociados a traslocación del Xp11 (hipomelanosis de Ito y la incontinencia pigmenti podrían representar un síndrome de genes contiguos). Para algunos autores la hipomelanosis de Ito es un fenotipo o una descripción clínica de un  mosaicismo cromosómico más que una enfermedad en sí misma. (Gómez-Laro et al 2004, Lori et al 2005)

    • Clínica:

    Manifestaciones cutáneas: (100%). (Gómez-Laro et al  2004, García-Peñas et al 2008, Lori et al 2004, Pascual-Castroviejo et al 1998)
    -Zonas lineales de despigmentación: Es la manifestación clínica fundamental. Se trata de lesiones hipopigmentadas que pueden ser uni o bilaterales y que siguen las líneas de Blaschko. Son lesiones muy heterogéneas en cuanto a forma y extensión, parcheadas, serpentiformes, lineales, en espiral, en zigzag, máculas de bordes no nítidos... Aparecen en diferentes zonas del cuerpo, con predominio en tronco y extremidades. Característicamente no cruzan la línea media. Pueden estar presentes al nacimiento (54%) o aparecer de forma precoz durante el primer año de vida (70%). No existe correlación entre el grado de extensión de las lesiones cutáneas y las manifestaciones extracutáneas.
    -Otras (35-40%): se han descrito zonas acrómicas en pelo, manchas café con leche, angiomas, cutis marmorata, mancha mongólica, alteraciones ungueales, alopecia parcheda, cambio en la textura del pelo, aplasia cutis…
    Manifestaciones neurológicas (30-60%): Son las manifestaciones extracutáneas más frecuentes y las que determinan el pronóstico de la enfermedad. Además configuran el motivo de consulta más frecuente ya que en muchas ocasiones se resta importancia a las lesiones cutáneas. (Gómez-Laro et al  2004, García-Peñas et al 2008, Lori et al 2004, Pascual-Castroviejo et al 1998)
    -Retraso mental y retraso psicomotor: Es la manifestación neurológica más frecuente (60-80%).La gravedad del retraso mental es variables y depende del resto de manifestaciones neurológicas.
    -Epilepsia: (50-60%). Suelen estar en relación con áreas de displasia cortical o de heterotopia. Se han descrito diferentes tipos de crisis, generalizadas, focales, mioclónicas, hipsarritmia... Generalmente aparecen en los dos primeros años de vida y suelen ser refractarias al tratamiento. En algunos casos se han descrito alteraciones electroencefalográficas aisladas, sin crisis clínicas. La edad de aparición y su gravedad van a influir en el pronóstico.
    -Trastorno del espectro autista: hasta en un 10% de los pacientes con manifestaciones neurológicas. Asocian retraso mental grave generalmente y en muchas ocasiones epilepsia, incluso síndrome de West previo.
    -Otros: macrocefalia (25%), hipotonía, trastorno por déficit de atención e hiperactividad, retraso específico del lenguaje, hipoacusia neurosensorial, variante de Dandy-Walker, agenesia de cuerpo calloso, facies tosca, pabellones auriculares dismórficos, occipucio plano …
    Afectación ocular (25-30%): microftalmia, heterocromia de iris, hipopigmentación del iris, hipertelorismo, epicantus, estrabismo, ambliopía, atrofia coroidea, atrofia óptica, malformaciones retinianas, cataratas subcapsulares. (Gómez-Laro et al  2004, García-Peñas et al 2008, Lori et al 2004, Pascual-Castroviejo et al 1998)
    Anomalias dentarias (5-30%): Múltiples anomalías como dientes cónicos, displasia dental, anomalias del esmalte, malposición de las piezas dentarias, hipodoncia…(Gómez-Laro et al  2004, García-Peñas et al 2008, Lori et al 2004, Pascual-Castroviejo et al 1998)
    Manifestaciones musculoesqueléticas (25-35%): se han descrito anomalías vertebrales (cifoescoliosis, hiperlordosis, enfermedad de Scheuermann, vertebras en mariposa, hemivertebras), anomalías de los dedos (clinodactilia, sindactilia, implantación anómala de los dedos, dedos supranumerarios, pulgar trifalángico…)  y anomalías del tórax (pectus excavatum, pectus carinatum, torax en quilla, hemihipertrofia corporal). (Gómez-Laro et al  2004, García-Peñas et al 2008, Lori et al 2004, Pascual-Castroviejo et al 1998)
    Otras manifestaciones extracutáneas: aunque en menor frecuencia, se han descrito anomalías cardiacas del tipo comunicación interauricular , comunicación interventricular, coartación de aorta, así como anomalías renales, criptorquidia, reflujo vesicouretal, retraso de crecimiento, pubertad precoz, hernia inguinal, fisura palatina, atresia de coanas, dilatación segmentaria de colon…(Coward et al 2001, Gómez-Laro et al  2004, García-Peñas et al 2008, Lori et al 2004)

    • DIAGNÓSTICO:

    El diagnóstico es fundamentalmente clínico. En 1992, Ruíz Maldonado propuso unos critérios diagnósticos, que fueron cuestionados por muchos profesionales ya que para algunos autores la sola presencia de las áreas cutaneas de hipopigmentación típicas siguiendo las líneas de Blaschko son diagnósticas de la hipomelanosis de Ito (Ruggieri et al 2000). Para otros, son necesarias la presencia de manifestaciones cutáneas y extracutáneas.
    Criterios diagnósticos de la Hipomelanosis de Ito (Ruíz-Maldonado et al 1992, Gómez-Laro et al 2004 ).
    Grupo 1: Criterio sine qua non.
    - Manchas hipopigmentadas lineales o parcheadas congénitas o de adquisición  precoz, no hereditarias en al menos dos partes del cuerpo.
    Grupo 2:Criterios mayores
    - 1 o más manifestaciones neurológicas.
    - 1 o más anomalías musculoesqueléticas.
    Grupo 3: Criterios menores
    - 2 o más anomalías sistémicas fuera del sistema nervioso o del musculoesquelético.
    - Anomalías cromosómicas.
    Diagnóstico definitivo: criterio 1 más uno o más criterios del grupo 2, o bien, dos o más del grupo 3.
    Diagnóstico de presunción: criterio 1 exclusivamente o asociado con un criterio menor.
    Diagnóstico clínico: (Gómez-Laro et al  2004, García-Peñas et al 2008, Lori et al 2004)
    -Examen cutáneo, anamnesis y exploración física: pondrán de manifiesto la presencia de las típicas lesiones cutáneas que son fundamentales para el diagnóstico de la HI. Así mismo la exploración física revelará la presencia o no de focalidad neurológica, alteraciones musculoesqueléticas …
    -Pruebas de neuroimagen: la RM cerebral no muestra hallazgos típicos de la enfermedad. Se han descrito retraso en la mielinización, leucoencefalopatía, Dandy-walker, hipoplasia cerebelosa, displasia cortical, síndrome perisilviano como polimicrogiria, agenesia o hipogenesia de cuerpo calloso, megacisterna magna, hemimegalencefalia, malformaciones arteriovenosas…
    -Video-EEG: no existe un patrón EEG característico. A mayor afectación neurológica las alteraciones electroencefalográficas son más graves
    -Examen oftalmológico: importante para diagnóstico y seguimiento de las manifestaciones oculares.
    -Evaluación auditiva, PEAT (potenciales auditivos de tronco). Para descartar la presencia de hipoacusia.
    -Serie osea: determina las alteraciones musculoesqueléticas.
    -Evaluación neuropsicológica: que revelará la presencia de retraso mental , retraso del lenguaje, trastorno por déficit de atención e hiperactividad…
    -Otras pruebas complementarias en función de la clínica.
    Diagnóstico genético molecular. (Gómez-Laro et al  2004, García-Peñas et al 2008, Lori et al 2004). Por el momento no disponible.  Dada la asociación con anomalías cromosónicas, en todo paciente con hipomelanosis de Ito tendremos que realizar cariotipo en sangre y en ocasiones en fibroblastos de la piel y queratinocitos cuando el cariotipo en sangre sea normal. Aún así, las anomalías encontradas no son diagnósticas de la enfermedad.

    • SEGUIMIENTO Y PRONÓSTICO

    Todos aquellos pacientes que presenten lesiones cutáneas y clínica sugestiva de hipomelanosis de Ito serán estudiados en la consulta de neuropediatría, donde en una primera consulta se les realizará: (García-Peñas et al 2008)
    Estudio EEG  (incluso en ausencia de crisis), estudio oftalmológico, estudio auditivo con PEAT, serie ósea, RM cerebral, cariotipo en sangre y/o en las lesiones cutáneas.
    En pacientes ya diagnosticados y en función de las manifestaciones clínicas y de las pruebas complementarias previas: (García-Peñas et al 2008)
    RM cerebral, EEG, valoración oftalmológica, valoración por otorrino, radiografía de columna…
    El pronóstico es muy variable incluso dentro de una misma familia, debido a la gran variabilidad de la expresión clínica. Depende sobre todo de las manifestaciones extracutáneas neurológicas. Encontramos casos leves que sólo presentan manifestaciones cutáneas, hasta pacientes con retraso mental grave, epilepsia refractaria y autismo.(Gómez-Laro et al  2004, García-Peñas et al 2008, Lori et al 2004, Pascual-Castroviejo et al 1998)

    • TRATAMIENTO:

    No existe un tratamiento específico de la hipomelanosis de Ito sino que el tratamiento será el de todas las manifestaciones extracutáneas. (Gómez-Laro et al  2004, Lori et al 2004)

    Tratamiento de la epilepsia: debe llevarse a cabo un tratamiento agresivo y precoz de las crisis. Suelen ser necesarias diferentes combinaciones de fármacos debido a la frecuencia y a la habitual refractariedad de las mismas. En ocasiones hay que recurrir a cirugía de la epilepsia.
    Tratamiento del retraso mental y del retraso psicomotor: estimulación precoz, escolarización con apoyo y adaptación en muchos de los casos, tratamiento logopédico en los trastornos del lenguaje, tratamiento farmacológico del déficit de atención…
    -Tratamiento de las anomalías esqueléticas: fisioterapia, tratamiento rehabilitador, ortésis, cirugía ortopédica…
    Tratamiento de las manifestaciones oculares: específico en cada paciente.


    Bibliografía:
    • Coward RJ, Risdon RA, Bingham C, Hattersley AT, Woolf AS. Kidney disease in hypomelanosis of Ito. Nephrol Dial Transplant. 2001 Jun;16(6):1267-9.
    • García Peñas JJ, González  Gutierrez-Solana L, Ruíz Falcó MªJ, Síndromes Neurocutáneos  en  Verdú A. García A, Martínez B.  Manual de Neurología Infantil 1 º edición. Publimed. 2008.  páginas267-269.
    • Gómez-Lado C, Eirís-Puñal J, Blanco-Barca O , del Río-Latorre E,  Fernández-Redondo V, Castro-Gago M. Hipomelanosis de Ito. Un síndrome neurocutáneo heterogéneo y posiblemente infradiagnosticado. Rev Neurol 2004; 38 (3): 223-8
    • Lori O, Bernard M.  Hypomelanosis of Ito. In Bernard M. Current Management in Child Neurology, Third Edition. BC Decker. 2005. Pp 476-8
    •  Pascual-Castroviejo I, Roche C, Martínez-Bermejo A, Arcas J, López-Martín V, Tendero A, et al. Hypomelanosis of Ito. A study of 76 infantile cases. Brain Dev 1998; 20: 36- 43.
    •  Ruggieri M, Pavone L. Hypomelanosis of Ito: clinical syndrome or just a phenotype? J Child Neurol 2000; 15: 635-44.
    • Ruiz-Maldonado R, Toussaint S, Tamayo L, Laterza A, Del Castillo V. Hypomelanosis of Ito: diagnostic criteria and report of 41 cases. Pediatr Dermatol 1992; 9: 1-10.
    • Sybert VP. Hypomelanosis of Ito: a description, not a diagnosis. J Invest Dermatol. Nov 1994;103(5 Suppl):141S-143S