• Formas generalizadas de las enfermedades de la motoneurona en la infancia: Atrofia Muscular Espinal

    ASPECTOS GENERALES

    Enfermedad con patrón de herencia AR.

    Esta causada por la mutación o delección homocigota del gen SMN1 (Survival Motor Neuron), localizado en la región telomérica del cromosoma 5q13. Se traduce en una reducción de la proteína SMN, produciendo degeneración de las células del asta anterior de la médula y, en formas graves, de los núcleos motores del tronco cerebral. El gen SMN2 (región centromérica) es el principal modificador de la enfermedad. En función del número de copias puede compensar parcialmente (con una producción máxima de proteína SMN del 25%). Clínicamente se caracteriza por debilidad muscular, hipotonía, atrofia muscular, arreflexia y fasciculaciones (Aicardi; 1992).

    Tras la distrofia muscular de Duchenne es el trastorno neuromuscular más frecuente en la infancia.

    Constituye la segunda alteración genética letal tras la fibrosis quística, con una incidencia: 1/10.000-15.000 RN vivos, y una frecuencia de portadores de 1/50-80. Ambos sexos se afectan por igual.

    La edad de inicio es un criterio inexacto para la clasificación. Sin embargo, existe correlación entre la edad de comienzo y la gravedad (más grave cuanto más precoz). Algunas clasificaciones utilizan el grado de funcionalidad motora máxima alcanzada. El pronóstico está determinado por la afectación respiratoria (Colomer; 2000).

    FORMAS CLÍNICAS

    1. AME tipo I (enf. de Werdnig-Hoffmann, AME severa o aguda)

    Se caracteriza por el inicio precoz (intraútero o en los 3 primeros meses), no alcanzar nunca la sedestación sin ayuda, y una expectativa de vida inferior a dos años (Aicardi; 1992).

    Es la forma clínica más severa y más frecuente (50% de todas las AME). Clínicamente se manifiesta por hipotonía y debilidad muscular generalizada, con ROT abolidos. Existe mayor afectación a nivel crural, y en musculatura proximal. El recién nacido adopta una postura  típica en “ancas de rana” o “libro abierto” con brazos y piernas abductos y flexionados, pegados al plano de apoyo. La succión y la deglución son débiles por afectación de los músculos bulbares, con lengua atrófica y frecuentemente con fasciculaciones. La musculatura intercostal está afectada de forma grave y la respiración es diafragmática (tórax campaniforme) (Colomer; 2000). En su evolución persiste una marcada debilidad de la musculatura axial, especialmente del cuello, no hay control cefálico, y no consiguen nunca la sedestación sin ayuda.

    El curso es rápidamente progresivo. El fallecimiento se produce antes de los 2 años por insuficiencia respiratoria, que puede precipitarse y agravarse por infecciones respiratorias recurrentes.

    2. AME tipo II o intermedia

    Comienza entre los 3 a los 12 meses. Tienen un desarrollo psicomotor normal hasta los 6 meses, con sedestación sin ayuda, pero no logran nunca la deambulación independiente (Aicardi; 1992). Clínicamente se manifiesta por debilidad simétrica y proximal, con mayor afectación de extremidades inferiores y con ROT abolidos. Son frecuentes las fasciculaciones, la atrofia lingual y el temblor fino de manos. Los músculos intercostales están afectados de forma moderada. La esperanza de vida oscila entre 10 y 40 años (Colomer; 2000). El factor pronóstico más importante es la función respiratoria. Son propensos a desarrollar contracturas y deformidades esqueléticas. La complicación ortopédica más importante es la escoliosis que puede influir en la función respiratoria.

    3. AME tipo III (enf. de Kugelberg-Welander o AME juvenil)

    Inicio insidioso a partir de los 2 años. La expresión clínica es variable. Consiguen deambulación independiente (Aicardi; 1992). Cursa con debilidad progresiva de la cintura pelviana (maniobra de Gowers positiva), hipo-arreflexia, con caídas frecuentes, dificultad para levantarse del suelo y subir escaleras. El compromiso de la cintura escapular se hace evidente en los últimos estadios de la enfermedad. El temblor de manos es frecuente, no así las fasciculaciones de la lengua. Alcanzan la vida adulta y conservan la deambulación durante años, salvo algunos casos, que precisan silla de ruedas desde la adolescencia. Presentan pocas complicaciones respiratorias y ortopédicas (Colomer; 2000). La esperanza de vida es indeterminada.

    DIAGNÓSTICO

    La CK es normal o discretamente elevada en las formas crónicas.

    El estudio electromiográfico muestra un trazado neurógeno, con actividad espontánea anormal durante el reposo con fibrilaciones, ondas lentas positivas y fasciculaciones que ponen de manifiesto la denervación aguda. El trazado voluntario muestra unos potenciales de unidad motora de amplitud y duración aumentadas, con reclutamiento reducido.

    Las velocidades de conducción (VC) motora y sensitiva son normales (Baioni et al; 2010).

    A nivel histopatológico el patrón es similar en las formas severas e intermedias, con fibras redondeadas atróficas tipo 1 y 2 entremezcladas y grupos de fibras hipertróficas tipo 1 (denervación y reinervación colateral). Las formas leves pueden presentar cambios miopáticos (Aicardi; 1992). La necropsia objetiva despoblamiento neuronal a nivel del asta anterior medular y de los núcleos motores del tronco cerebral.

    El estudio molecular establece el diagnóstico de certeza, y también el prenatal. El defecto está localizado en el cromosoma 5q11.2-13.3. Se han identificado 3 genes: SMN (Survival Motor Neuron) en el 90-95% de todos los tipos de AME, NAIP (Neuronal Apoptosis Inhibitory Protein) en el 45-55% de las formas severas y <18% en las formas crónicas, y p44 en el 15% (Wilson et al; 2008).

    TRATAMIENTO

    Al no disponer de tratamiento específico sólo son posibles las medidas de apoyo. El objetivo es prevenir las complicaciones respiratorias, deformidades esqueléticas y las contracturas. Se puede prevenir la escoliosis en una etapa temprana mediante tratamiento ortopédico o quirúrgico. Se debe promover la deambulación en las formas moderadas-leves. En caso de fracaso respiratorio hay que sopesar el soporte ventilatorio. Debido a su mal pronóstico, rara vez está justificado (Baioni et al; 2010). En las formas graves, está indicada la gastrostomía para alimentación y prevención de aspiraciones.

    El consejo genético es indispensable (Lorson et al; 2010).


    BIBLIOGRAFÍA

    - Aicardi J (Ed) (1992). Diseases of the motor neuron. En: Diseases of the nervous system in childhood. Clinics in developmental medicine, (pp 115-118). London: Mac Keith Press.

    - Baioni MT, Ambiel CR (2010). Spinal muscular atrophy: diagnosis, treatment and future prospects.J Pediatr (Rio J),86(4):261-70.

    - Colomer J, Iturriaga C (Eds) (2000). Patología neuromuscular. Miopatías y atrofias espinales. En: Neurología pediátrica (pp 46-59). Madrid: Ergon.

    - Lorson CL, Rindt H, Shababi M (2010). Spinal muscular atrophy: mechanisms and therapeutic strategies. Hum Mol Genet,15(19):111-8.

    - Wilson RB, Ogino S (2008). Carrier frequency of spinal muscular atrophy. Lancet,1(372):1542.