• Crisis febriles

    CONCEPTOS BÁSICOS

    Las convulsiones febriles (CF) son crisis epilépticas precipitadas por la fiebre, que ocurren en niños  entre 3 meses y 5 años de edad sin evidencia de infección intracraneal u otra causa definida y sin historia de crisis afebriles previas ( Consensus Development Panel; 1981 ).  Ocurren normalmente en los 2 primeros días de una enfermedad febril.

    Deben distinguirse de las “crisis con fiebre” o crisis febriles sintomáticas, que son crisis epilépticas que ocurren con fiebre y en las cuales es posible identificar una causa definida que afecta al sistema nervioso central (aguda: encefalitis, meningitis, absceso cerebral, o remota: niños con patología neurológica severa de base).

    Las crisis afebriles que ocurren en asociación con una infección que  no afecta al SNC, como una GEA, llamadas “crisis parainfecciosas”,  tienen mucho mejor pronóstico que las crisis no provocadas en cuanto al desarrollo de epilepsia posteriormente, según estudios recientes. (Lee W; 2004).

    CLASIFICACIÓN

    1.- CF simples (80%). Crisis tónico-clónicas generalizadas, que duran menos de 15 minutos, no recidivan en 24 h y no presentan anomalías neurológicas postictales.

    2.- CF complejas (20%). Son focales, prolongadas, recurren en 24 h o se asocian con anomalías neurológicas postictales, incluyendo parálisis de Todd. Son más frecuentes en el primer episodio (el 85% de las crisis complejas corresponden a la primera CF).

    3.- Estatus febril (4%). CF que dura más de 30 min, ya sea una crisis de larga duración o una serie de crisis cortas sin recuperación de la conciencia entre ellas. Representa el 25% de todos los estatus en los niños. ( Aicardi 1988).

    EPIDEMIOLOGÍA-ETIOPATOGENIA

    Prevalencia: el 2-5% de todos los niños menores de 5 años presenta al menos 1 episodio de CF.

    Existen factores genéticos implicados en su etiopatogenia. La mayoría de los estudios sugieren una herencia AD con reducida penetrancia y variable expresividad o una herencia de tipo poligénico. Se han identificado  varios “loci” para las CF: 8q13-21 (FEB1), 19p13.3 (FEB2), 2q23-24 (FEB3), 5q14-15 (FEB4), 6q22-24 (FEB5), 18P11 (FEB6). La susceptibilidad genética junto al papel epileptogénico de los mediadores de la inmunidad (como la Interleuquina 1beta) de la fiebre alteraría la vía excitatoria del glutamato.

    Un factor de riesgo común encontrado en muchas personas con epilepsia es una historia familiar de CF, lo que sugeriría una predisposición genética común. El riesgo de padecer una CF es 2-3 veces superior en los hermanos de pacientes con CF.

    COMPLICACIONES:  

    RIESGO DE RECURRENCIA

    Tras la primera CF recurren una media del 25 al 30%. Aunque esto puede producir ansiedad familiar, hay que tener en cuenta que, en caso de recurrencias, los riesgos de las CF no aumentan. El riesgo de recurrencia del estatus febril en un niño neurológicamente sano es del 3%. La probabilidad de recurrencia se ha relacionado con varios factores de riesgo (Tabla I). (Knudsen 2000).

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    DAÑO CEREBRAL AGUDO

    Consecuencias desfavorables a corto plazo como la muerte o el daño cerebral causados por la crisis en si o por el tratamiento son casi inexistentes, excepto en los países en desarrollo. El daño cerebral agudo inducido por la crisis no existe en las CF simples sino sólo en algunos de los casos de estatus febril, y podría estar más en relación con una afectación cerebral preexistente que con la crisis en sí. No existe evidencia de que el estatus epiléptico febril produzca daño cerebral en niños neurológicamente sanos. La mayor parte de crisis graves se dan en la primera CF y en niños menores de 18 meses; a partir de los 2 años el riesgo de estatus es bajo.

    Aun cuando el estatus convulsivo febril parece tener un pronóstico muy favorable, es una emergencia pediátrica y requiere un tratamiento rápido y agresivo.

    No hay pruebas de que las CF provoquen decremento en la función intelectual, tanto si son simples, complejas o recurrentes.

    RIESGO DE EPILEPSIA

    Los niños que han padecido CF presentan un riesgo ligeramente mayor de sufrir epilepsia (3%), que los niños que no las han padecido (0,5%). El riesgo no guarda relación con el número de episodios.

    Factores de riesgo para desarrollar epilepsia: CF complejas, estado neurológico anormal antes de la primera CF, epilepsia en los padres o hermanos. En un estudio (British CHES) el riesgo de epilepsia fue del 1% (CF simples), 4% (CF múltiples), 6%  (CF prolongadas) y 29%  (CF focales).

    No hay evidencia de que el tratamiento profiláctico disminuya el riesgo de epilepsia.

    La mayoría de las epilepsias después de las CF son generalizadas idiopáticas lo que traduce la asociación genética entre CF y epilepsia.

    Existen evidencias que asocian las CF prolongadas y focales con el desarrollo de epilepsia del lóbulo temporal. Estudios RMN han evidenciado lesiones en el hipocampo tras CF prolongadas y focales. Otros estudios RMN han evidenciado discretas malformaciones hipocampales preexistentes como causa de CF familiares y subsecuente esclerosis mesial temporal (EMT). En definitiva, hay evidencias que demuestran que la EMT puede ser tanto una consecuencia como una causa de CF.

    El riesgo estimado para desarrollar crisis temporales después de CF prolongadas es de 1:75.000 niños/año.

    Se desconoce si el tratamiento precoz de las crisis o su tratamiento profiláctico, en niños con estatus febril focal o generalizado y por tanto en riesgo de epilepsia del lóbulo temporal con EMT, realmente previene la epilepsia ulterior.

    DIAGNÓSTICO:

    ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN

    Obtener datos de cómo ha sido la crisis para diferenciar entre simple y compleja. Distinguir entre CF y escalofríos (sin pérdida de conciencia) o síncope febril (pérdida de conciencia y tono muscular breve y con recuperación rápida).

    Valorar datos sobre la enfermedad febril que provocó la crisis. Establecer evidencia de infección del SNC. Plantear diagnóstico diferencial entre CF y  alteraciones del SNC debidas a trastornos metabólicos (hipoglucemia, hipocalcemia, hipo/ hipernatremia), TCE o hemorragias.

    Antecedentes personales. Desarrollo neurológico previo normal o datos de disfunción o enfermedad neurológica previa.

    AF de CF, epilepsia o enfermedades neurológicas.

    Exploración. Buscar el foco de fiebre y descartar infección del SNC. Buscar signos de HTIC, signos meníngeos o focalidad neurológica, así como alteraciones neurológicas que hagan sospechar una enfermedad de base.

    PRUEBAS DE LABORATORIO:

    En 1996 la Academia Americana de Pediatría publicó unas recomendaciones derivadas de una revisión de la literatura y un consenso entre expertos en relación a la evaluación neurodiagnóstica del niño neurológicamente sano con una primera CF simple:

    1.- Analítica sanguínea

    No hay pruebas de que los análisis rutinarios de sangre sean útiles en la evaluación de las CF (la Asociación Americana de Pediatría recomienda no realizar de forma rutinaria analítica a un niño con una primera CF simple).

    2.- Punción lumbar (PL)

    En relación a la primera CF simple, se recomienda que la PL sea tenida muy en consideración en niños menores de 1 año, ya que los signos clínicos de meningitis pueden no existir a esta edad.

    Entre los 12 y 18 meses  debe también ser considerada porque los signos clínicos de meningitis pueden ser sutiles. En los mayores de 18 meses se realizará si tienen signos meníngeos positivos  o el aspecto clínico lo sugiere. La punción lumbar debe ser considerada si la CF ocurre después del segundo día de enfermedad. El estatus epiléptico febril puede ser otra indicación para descartar infección del SNC (la meningitis es una causa común del estatus epiléptico con fiebre). (Chin, RF, Neville, BG, Scott, RC; 2005).

    3.- Electroencefalograma (EEG)

    Se recomienda no realizar un EEG en la evaluación de un niño neurológicamente normal con una primera CF simple. No tiene utilidad para predecir la aparición posterior de crisis afebriles ni la recurrencia de las CF.  Incluso en las CF complejas, no se ha demostrado que el EEG anormal sea predictivo  del desarrollo de epilepsia posterior. El EEG precoz postictal podría tener un papel en casos de crisis con fiebre en los que hay una sospecha clínica de patología cerebral aguda o remota.

    4.- Estudios neurorradiológicos

    La Asociación Americana de Pediatría recomienda no realizar estudios de neuroimagen en la evaluación rutinaria del niño con una primera CF simple en niños neurológicamente sanos previamente. Estarían indicados en el momento agudo, en casos de déficit neurológico persistente en la exploración, particularmente en niños con crisis focales, o con síntomas de hipertensión intracraneal o perímetro cefálico anormalmente elevado. (American academy of pediatrics ;1996).

    MANEJO:

    Ver algoritmo de manejo en Fig. 1.

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    FIGURA 1: ALGORITMO DE MANEJO.


    Evaluación por neuropediatría:

    • Remitir al paciente para estudio neurológico en los siguientes casos:
    • Alteración neurológica previa.
    • Estatus febril.
    • CF focales.
    • Déficit neurológico persistente.
    • Edades atípicas: <3 meses, > 6 años.
    • Sospecha de epilepsia polimorfa de la infancia: inicio precoz, con escasa elevación térmica, focales.

    Ingreso hospitalario:

    • Sospecha de infección del SNC.
    • Mal estado general.
    • Crisis prolongada que no cede al tratamiento.
    • Varias recidivas en el mismo proceso febril.
    • Anomalía neurológica postictal.
    • En caso de duda hospitalizar en observación 12 h.

    TRATAMIENTO:

    TRATAMIENTO AGUDO

    Como el de cualquier crisis comicial. Los episodios prolongados deben ser vigorosamente tratados, ya que se pueden asociar a epilepsia ulterior, sobretodo en niños <1 año. En todos los casos se suministrará información a los padres referente a: 1) pronóstico, 2) modo de actuar si se repite la crisis (colocar al paciente en decúbito lateral y mantener vía aérea libre), 3) instrucciones para utilizar microenemas de diacepam (DZP) rectal (5 ó 10 mg) al inicio de una eventual nueva crisis en su domicilio.

    TRATAMIENTO PROFILÁCTICO:

    1.- Recomendaciones generales

    No existe uniformidad de criterios. Los estudios epidemiológicos han demostrado que la gran mayoría de niños con CF tienen un pronóstico benigno y una evolución normal a largo plazo.

    1.1.-Fármacos más utilizados:

    • DZP. Debe ser administrado cuando aparezca fiebre mayor de 37,8º. Por vía rectal: 0,5 mg/kg/dosis, con un máximo de 10 mg, repitiendo la dosis cada 8-12 h si persiste la fiebre. Por vía oral: 0,15-0,3 mg/kg/dosis. Se mantiene los 2 primeros días de la fiebre, ya que posteriormente es raro que se produzca una CF. Los padres pueden no darse cuenta de la fiebre y producirse la CF sin haber administrado el tratamiento.
    • Acido valproico (AV). Dosis de 30 mg/kg/d, en 2 tomas y niveles séricos entre 50 y 100 mg/l.
    • Fenobarbital (FB). Dosis  de 3,5-5 mg/kg/d, en 1-2 tomas y niveles séricos  entre 20- 30 mg/l. 

    Se ha demostrado que el tratamiento profiláctico con FAEs reduce el riesgo de recurrencias en 2/3 partes de los casos, al tiempo que evita la aparición de estado de mal convulsivo pero no  previene el desarrollo de epilepsia posterior. El DZP administrado de forma intermitente en los procesos febriles reduce las recurrencias en los pacientes que tienen uno o más factores de riesgo de recurrencia, pero  no reduce el riesgo de desarrollo de epilepsia posterior.

    El tratamiento profiláctico no esta exento de efectos secundarios: 1) problemas de comportamiento y neurocognitivos con FB, 2) potencial hepatotoxicidad con AV, 3) sedación con dificultad para valorar el estado general con DZP intermitente. Aunque previene las recurrencias, no evita el desarrollo de epilepsia posterior y dado que el pronóstico de las CF en la mayoría de los casos es bueno, las dudas sobre si aplicarlo o no, son razonables.

    Estudios comparativos entre el tratamiento precoz de las CF con DZP rectal en microenemas, cuando se están produciendo, y su tratamiento preventivo intermitente con DZP rectal en los episodios febriles, antes de que se produzcan las crisis, han concluido que la aplicación de una u otra modalidad no influye en el pronóstico posterior a nivel intelectual, académico, cognitivo o motor. Esto es válido tanto para las CF simples como complejas.

    RECOMENDACIONES DE LA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍA:

    En la guía para el tratamiento profiláctico a largo plazo de las CF simples para niños neurológicamente sanos previamente, revisada en 2008, recomienda, basándose en los riesgos y beneficios de las terapias efectivas, “no instaurar tratamiento profiláctico ni de forma continua ni intermitente a los niños con una o varias CF simples”. La Academia Americana de Pediatría reconoce que los episodios recurrentes de CF simples pueden crear ansiedad intensa en algunos padres y que en estos casos se debe proporcionar educación apropiada y soporte emocional. También apuntan la posibilidad de usar en estos casos DZP intermitente en los procesos febriles ya que puede ser útil para prevenir las recurrencias. (American academy of pediatrics; 1999).

    CF COMPLEJAS:

    Algunos autores aconsejan profilaxis en todas las CF complejas, pero puesto que en general, no tienen riesgo de muerte, complicaciones neurológicas o intelectuales ni de otros problemas salvo el de un mayor riesgo de desarrollar epilepsia en el futuro (riesgo que no disminuye con el tratamiento profiláctico), se podría optar también por el tratamiento puntual con DZP rectal de estas crisis en lugar de tratamiento profiláctico intermitente o continuado.
    No hay datos en los que basar la recomendación en relación a la profilaxis con antiepilépticos y niños con crisis febriles complejas. El tratamiento en estos casos debe individualizarse.

    ESTATUS EPILÉPTICO FEBRIL:

    Las consecuencias a largo plazo del estatus epiléptico febril no se han definido, el seguimiento de una cohorte esta en progreso (FEBSTAT). (Shinnar, S, Hesdorffer, DC, Nordli, DR Jr, et al. 2008).
    No existe evidencia de que se produzca daño cerebral en niños previamente sanos desde el punto de vista neurológico. El riesgo de desarrollar epilepsia es el mismo que en pacientes con CF complejas. Estos hechos desaconsejan el tratamiento con FAEs de mantenimiento en niños neurológicamente normales con un episodio de estatus epiléptico febril. No obstante, dado lo alarmante del cuadro, puede utilizarse profilaxis con DZP en caso de presentarse fiebre.

    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS CRISIS FEBRILES:

    1. CRISIS PARAINFECCIOSAS

    Son crisis epilépticas asociadas a procesos infecciosos leves como gastroenteritis o infecciones de vías respiratorias altas que afectan a niños de 3-6 meses a 4 años de edad, previamente sanos, con un desarrollo psicomotor normal.

    Ocurren con temperatura menor de 37,8 grados centígrados, desde 24 horas antes de iniciar el proceso hasta 7 días después (media de 2 días), suelen ser crisis generalizadas y con tendencia a la agrupación de las crisis durante el cuadro infeccioso. Normalmente son breves, de menos de 5 minutos, pero pueden llegar a ser largas (estatus infrecuente). A veces están desencadenadas por el llanto o el dolor y no suelen repetir después de las 48 horas. Las exploraciones complementarias son normales y posteriormente el niño tendrá un desarrollo psicomotor normal y un porcentaje muy bajo de recurrencia posterior como crisis convulsiva afebril. Es importante conocerlas para evitar pruebas complementarias y tratamientos innecesarios.

    En un 9% repiten crisis benignas afebriles en futuros episodios infecciosos (GEA u otros).

    El 25% no ceden tras el primer antiepiléptico utilizado (sobretodo diacepam).

    El riesgo global de crisis no provocadas en los 5 años posteriores es del 7,8%. (Waruiru C, Appelton R. 2004).

    2. CRISIS FEBRILES PLUS (CF+) Y EPILEPSIA GENERALIZADA CON CRISIS FEBRILES PLUS (EGCF+).

    Las CF+ son crisis febriles que repiten con frecuencia y persisten después de los 5 años generalmente desapareciendo en la segunda década de la vida.

    La EGCF+ se caracteriza por la coexistencia de crisis sin fiebre y CF (que a menudo se extienden más allá de los 6 años). Las crisis afebriles pueden ser CTCG, focales, mioclónicas, mioclónico-atónicas o de ausencia. El diagnóstico es clínico en niños que presentan CF y afebriles.

    En la mitad de los casos el trazado electroencefalográfico es normal y otras veces puede mostrar alteraciones variables como descargas breves de polipunta-onda o descargas generalizadas de p-o lenta.

    Es un trastorno autosómico dominante habiéndose identificado varios loci genéticos y mutaciones entre las diferentes familias que la padecen incluyendo mutaciones en los genes SCN1A, SCN1B, SCN2A, que codifican las subunidades alfa1, alfa2 y beta1  del canal del sodio voltaje dependiente y en el gen GABRG2, que codifica la subunidad gamma2 del receptor GABAA.

    3.  SÍNDROME DE DRAVET

    Se considera como la forma más severa de epilepsia con crisis febriles plus, se caracteriza por una historia familiar de epilepsia o convulsiones febriles, desarrollo normal hasta su comienzo, crisis que se inician en el primer año de vida en forma de CF generalizadas o unilaterales, aparición secundaria de sacudidas mioclónicas y, a menudo, crisis parciales y crisis de ausencia.

    En los electroencefalogramas se observa p-o y ppo, fotosensibilidad precoz y anomalías focales. El desarrollo psicomotor se retrasa a partir del 2º año y aparecen ataxia, signos piramidales y mioclonias interictales. El tratamiento antiepiléptico es ineficaz siendo hoy en día el tratamiento de elección el ácido valproico a dosis altas, de 50 a 100 mg/día,  que se puede asociar a benzodiacepinas como el clobazam o el clonacepam y/o con topiramato. También se ha utilizado levetiracetam y stiripentol.

    En el 60-70% de los pacientes con síndrome de Dravet se han encontrado mutaciones en el gen SCN1A que codifica para la subunidad alfa del canal del sodio dependiente de voltaje. También se han observado mutaciones en el gen GABRG2 que codifica para la subunidad gamma 2 del receptor GABA.

    En la actualidad se deben realizar estudios de genética molecular en niños con cuadro clínico sugestivo de síndrome de Dravet para iniciar precozmente el tratamiento antiepiléptico adecuado y evitar otro tipo de pruebas complementarias innecesarias.

     

    BIBLIOGRAFÍA

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